Dica do autor: Hemorragia digestiva alta em cirróticos é, na maioria das vezes, sangramento de varizes esofagogástricas e exige abordagem rápida e sistematizada. O pulo do gato é estabilizar sem aumentar a pressão portal: isto quer dizer manter perfusão (alvo MAP ≈65 mmHg), evitar reposição volêmica agressiva que eleva a pressão portal e favorece novo sangramento, e corrigir anemia segundo limiares transfusionais (geralmente transfundir para manter Hb em torno de 7–8 g/dL). Proteção de via aérea é mandatório se houver vômito ativo maciço, alteração do nível de consciência ou risco de aspiração. Vasoativos vaso-constritores esplâncnicos (ex.: terlipressina) devem ser iniciados o quanto antes, idealmente na admissão, porque reduzem imediatamente o fluxo portal e a mortalidade. Antibióticos profiláticos são parte do pacote inicial para reduzir infecções e complicações. A endoscopia diagnóstica e terapêutica (escleroterapia/endoscopia com ligadura) é fundamental, mas precisa ser feita após as medidas iniciais de reanimação e preferivelmente dentro das primeiras 12 horas — não é o primeiro gesto cego se o paciente não está estabilizado. Balão de tamponamento (Sengstaken) e derivação cirúrgica são medidas de salvamento para sangramentos que não respondem a tratamento endoscópico e farmacológico; TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática) é opção de resgate em centros especializados.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer endoscopia de imediato, sem antes estabilizar, é um erro prático. Se o paciente está hemodinamicamente instável (FC 120, PA 90/60) é necessário reanimação inicial e início de terapia vasoativa antes do exame. Além disso, realizar endoscopia em presença de grande quantidade de sangue e sem proteção de via aérea aumenta risco de aspiração e falha técnica. A endoscopia é obrigatória, mas após medidas iniciais e dentro de uma janela apropriada (não necessariamente imediatamente no momento da chegada, se o paciente não estiver estabilizado).

Alternativa B: CORRETA. Manutenção hemodinâmica permissiva (reanimar evitando volume excessivo, metas razoáveis de pressão arterial e transfusão sob critérios), proteção de via aérea quando indicada, e início precoce de terlipressina é exatamente o pacote inicial adequado para sangramento varicoso. Este conjunto reduz pressão portal, controla sangramento e prepara o paciente para endoscopia terapêutica e antibioticoprofilaxia — ou seja, bate o olho e sabe: estabiliza, vasoativo e depois endoscopia dentro da janela correta.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar terlipressina de imediato está certo, mas associar reposição volêmica agressiva está errado: volume excessivo aumenta a pressão portal e a chance de rebleeding. A reposição deve ser judiciosamente guiada por sinais clínicos e objetivos (alvos de pressão/hemoglobina), não de forma liberal.

Alternativa D: INCORRETA. O balão de Sengstaken é uma medida de resgate temporária para hemorrágica maciça refratária à endoscopia e à terapia vasoativa, com alto índice de complicações. Não é a conduta inicial de rotina — só quando falham as medidas menos invasivas e enquanto se organiza TIPS ou outra intervenção de resgate.

Alternativa E: INCORRETA. Cirurgia de derivação portal de urgência tem papel muito restrito e elevada morbimortalidade; hoje em dia é raríssimo como primeira linha. Procedimentos de descompressão (TIPS) podem ser considerados como resgate em centros especializados, não como conduta imediata padrão.

Resposta: Alternativa B