Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro de insuficiência adrenal primária (Addison) e entender a interação entre insuficiência adrenal e hipotireoidismo. Hiponatremia, hiperpotassemia, hipotensão, perda ponderal, hipotrofia e hiperpigmentação orientam fortemente para déficit de aldosterona e cortisol, confirmado pela associação de ACTH elevado e cortisol basal baixo — característico de insuficiência adrenal primária. Nessa situação, o manejo inicial é estabilizar e repor glicocorticoide de forma imediata (preferencialmente hidrocortisona EV em doses de ataque em quadros sintomáticos), corrigir volume e eletrólitos e avaliar necessidade de mineralocorticoide na fase de manutenção. Importante: se houver suspeita concomitante de hipotireoidismo (TSH elevado), NÃO iniciar reposição com levotiroxina antes de assegurar reposição adequada de glicocorticoide. A introdução precoce de levotiroxina pode aumentar o metabolismo e as demandas de cortisol e precipitar uma crise adrenal. Se o diagnóstico de hipotireoidismo for provável, trate primeiro a insuficiência adrenal e reavalie a função tireoidiana depois da estabilização.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar levotiroxina antes da reposição de glicocorticoide é arriscado. Mesmo que o TSH esteja alto, a prioridade é corrigir a insuficiência adrenal primária, porque a reposição tireoidiana isolada pode precipitar descompensação adrenal (crise), por aumentar o consumo metabólico de cortisol. Portanto, a sequência correta é: estabilizar com glicocorticoide e, depois de controlada a insuficiência adrenal, reavaliar e iniciar levotiroxina se ainda indicado.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar glicocorticoide e repetir o TSH posteriormente é a conduta mais apropriada. Diante de sinais clínicos e laboratoriais compatíveis com insuficiência adrenal primária (hiperpigmentação, hiponatremia, hipercalemia, ACTH elevado, cortisol baixo), deve-se iniciar reposição imediata de glicocorticoide (por exemplo hidrocortisona EV em atendimento agudo). Após estabilização, é razoável reavaliar a função tireoidiana antes de iniciar levotiroxina, para evitar precipitar crise adrenal e para distinguir hipotireoidismo verdadeiro de alterações secundárias ao quadro agudo. Além disso, investigação complementar (teste de stimulação com ACTH, pesquisa de autoimunidade e imagem quando indicado) pode ser feita após estabilização.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar apenas mineralocorticoide e levotiroxina está errado por dois motivos: 1) a reposição mineralocorticoide (fludrocortisona) trata déficit de aldosterona, mas não substitui os efeitos vitais dos glicocorticoides — e a paciente está com sinais claros de deficiência de cortisol; 2) iniciar levotiroxina sem antes repor glicocorticoide é perigoso. Em suma, falta a reposição imediata de glicocorticoide, que é mandatória.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir exames em 30 dias para confirmar antes de qualquer conduta é uma atitude perigosa aqui. A paciente apresenta sintomas e sinais de insuficiência adrenal com comprometimento hemodinâmico (PA 90x60), hipercalemia e hiponatremia — cenários que exigem intervenção imediata. A espera pode levar a piora clínica e crise adrenal. Exames confirmatórios podem ser feitos, mas sem atrasar a reposição de glicocorticoide quando há forte suspeita clínica e laboratorial.

Alternativa E: INCORRETA. Embora repor glicocorticoide seja correto, iniciar levotiroxina concomitantemente não é a melhor escolha inicial. A reposição tireoidiana deve ser feita com cautela após a estabilização adrenal, pois pode precipitar crise adrenal ao aumentar a demanda metabólica por cortisol. Portanto, iniciar ambos ao mesmo tempo expõe a paciente a risco desnecessário.

Resposta: Alternativa B