Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que, em doenças granulomatosas, o aumento do cálcio não vem de uma "glândula" produzindo mais PTH, mas de macrófagos ativados no granuloma. Esses macrófagos expressam a enzima 1α-hidroxilase de forma ectópica e não regulada, convertendo 25‑OH vitamina D em 1,25‑(OH)2 vitamina D (calcitriol). O calcitriol elevado aumenta bastante a absorção intestinal de cálcio e pode contribuir para reabsorção óssea, suprimindo o PTH endógeno. Clinicamente, espera‑se hipercalcemia com PTH baixo e 1,25‑(OH)2‑vitamina D aumentado; a medida terapêutica que costuma funcionar bem é a corticoterapia, porque os corticoides diminuem a atividade da 1α‑hidroxilase nos macrófagos e reduzem a absorção intestinal de cálcio. Fique ligado também nas diferenças laboratoriais que ajudam a distinguir essa causa de outras hipercalcemias: PTHrP costuma estar aumentado nos síndromes paraneoplásicos, e mutações no sensor de cálcio geram quadro crônico e familiar com cálculos e hipocalciúria.

Alternativa A: INCORRETA. Secreção ectópica de PTH é uma situação excepcional e, de modo geral, não é o mecanismo nas doenças granulomatosas. Quando há hipercalcemia por excesso de PTH (hiperparatireoidismo primário) o PTH está elevado — já nas granulomatoses o PTH costuma estar suprimido pela hipercalcemia induzida por calcitriol. Além disso, tumores que secretam PTH de forma ectópica são raríssimos.

Alternativa B: INCORRETA. O PTH‑related peptide (PTHrP) causa a chamada hipercalcemia humoral maligna e é comum em certos tumores (ex.: carcinoma epidermoide do pulmão, mama), mas não é o mecanismo clássico das doenças granulomatosas. No quadro por PTHrP o PTH está suprimido e o 1,25‑(OH)2‑vitamina D geralmente não está elevado como nas granulomas.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a explicação fisiopatológica típica: macrófagos/granulomas expressam 1α‑hidroxilase que converte 25‑OH‑vitamina D em 1,25‑(OH)2‑vitamina D de forma independente do PTH, elevando o calcitriol e promovendo hipercalcemia por aumento da absorção intestinal de cálcio e efeitos sobre os ossos. Laboratorialmente vê‑se 1,25‑(OH)2‑vitamina D alta e PTH baixo. A resposta clínica e terapêutica (p. ex. corticoide) também corrobora esse mecanismo.

Alternativa D: INCORRETA. Calcitonina é um hormônio hipocalcemiante — sua elevação reduziria o cálcio sérico, não aumentaria. Tumores que secretam calcitonina (como carcinoma medular da tireoide) não causam hipercalcemia por esse mecanismo.

Alternativa E: INCORRETA. Mutações no receptor sensor de cálcio (CaSR) causam síndromes genéticas como a hipercalcemia familiar hipocalciúrica, que é um quadro crônico, hereditário, com hipercalcemia leve e baixa excreção urinária de cálcio — não está relacionado às doenças granulomatosas nem ao aumento agudo de calcitriol produzido por macrófagos.

Resposta: Alternativa C