Dica do autor: O caso descreve um recém-nascido (RN) de 30 horas de vida com icterícia zona 3 de Kramer, Coombs direto positivo e valores elevados de bilirrubina indireta, com aumento progressivo dos valores de bilirrubina apesar de fototerapia de alta intensidade. Esse conjunto de achados é compatível com icterícia hemolítica por incompatibilidade sanguínea. Ao analisarmos as tipagens vemos que a mãe é O - e o Recém-nascido B +, o que significa que há o risco potencial tanto da incompatibilidade ABO quanto Rh. Vale a ressalva aqui de que não sabemos se essa é uma primeira gestação ou não, tendo em vista que a incompatibilidade Rh não ocorre em uma primeira gestação devido a necessidade de sensibilização prévia dessas mãe às hemácias do concepto Rh +. De todo modo, a presença de Coombs direto positivo confirma a hemólise imunomediada.

A progressão rápida da bilirrubina indireta mesmo com fototerapia indica risco de hiperbilirrubinemia grave e encefalopatia bilirrubínica. De acordo com a tabela apresentada, para um RN ≥ 35 semanas com 36 horas de vida, o nível de bilirrubina para indicação de exsanguineotransfusão (EST) é 16 mg/dL, e o RN atingiu 15 mg/dL com 36 horas de vida e a despeito da fototerapia. Como a bilirrubina aumentou 2 mg/dL em 4 horas (taxa de 0,5 mg/dL/hora), isso sugere que a bilirrubina pode ultrapassar o limiar de EST rapidamente, sendo a conduta indicada a realização da exsanguineotransfusão para evitar complicações neurológicas. A escolha do tipo de sangue para a EST depende da etiologia da icterícia. Se a causa for doença hemolítica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo

sanguíneo do RN ou tipo O, ambos Rh negativos. No caso de hemólise por incompatibilidade ABO, as hemácias transfundidas podem ser as do tipo sanguíneo da mãe (O) e o plasma Rh compatível com o do RN ou hemácias tipo O com plasma AB Rh compatível.

Alternativa A: INCORRETA. A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é indicada como tratamento adjuvante em casos de hemólise por incompatibilidade sanguínea, mas não substitui a exsanguineotransfusão quando os níveis de bilirrubina estão próximos ou acima do limiar para EST, como neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Intensificar a fototerapia é uma conduta apropriada para casos de hiperbilirrubinemia leve a moderada. No entanto, neste caso, a bilirrubina já está próxima do limite para exsanguineotransfusão (16 mg/dL) e está aumentando rapidamente. Apenas a fototerapia não parece ser suficiente para controlar a progressão nesse cenário.

Alternativa C: CORRETA. A exsanguineotransfusão é a conduta indicada porque a bilirrubina total (15 mg/dL) está muito próxima do limiar de 16 mg/dL para um RN de 36 horas. Além disso, a taxa de elevação (0,5 mg/dL/hora) indica risco iminente de atingir níveis neurotóxicos. A EST é essencial para remover a bilirrubina sérica, os anticorpos maternos e as hemácias sensibilizadas. O uso do sangue B- poderia ser indicado se houvesse a suspeita de incompatibilidade Rh, mas vale dizer que como nesse caso há risco potencial de incompatibilidade ABO também, o mais indicado seria utilizar um sangue O-.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de a taxa de elevação da bilirrubina ser importante no raciocínio clínico, aguardar que a bilirrubina atinja 16 mg/dL para indicar a exsanguineotransfusão seria inadequado, pois isso pode atrasar uma intervenção crucial em um RN com rápida progressão da hiperbilirrubinemia.

Resposta: Alternativa C.