Dica do autor: Quando o paciente idoso apresenta queixa de memória com prejuízo predominante da aprendizagem e recordação de informações recentes (episódio típico: repete palavras mas não as recorda depois de alguns minutos) e preservação relativa da linguagem e da orientação espacial no início, o diagnóstico mais provável é uma demência do tipo Alzheimer em fase inicial. O pulo do gato para reconhecer Alzheimer no exame clínico é identificar comprometimento da memória episódica (formação e recuperação de novas memórias) associado a alterações visuo‑espaciais/executivas discretas (por exemplo, dificuldade no desenho do relógio). Na neuroimagem, a manifestação morfológica mais correlacionada com esse quadro é a atrofia do hipocampo e das estruturas mesiais temporais, já que o hipocampo é das primeiras regiões afetadas pela degeneração neurofibrilar que caracteriza a doença. Outras estruturas (tálamo, corpos mamilares, lobos frontais) têm correlação com quadros clínicos distintos: atrofia de corpos mamilares está ligada a síndromes amnésicas por deficiência de tiamina; atrofia frontotemporal acompanha alterações comportamentais e executivas marcantes; e alterações talâmicas aparecem em processos vasculares ou neurodegenerativos específicos. Portanto, bater o olho na RM de um paciente com perda progressiva da memória episódica e esperar achar redução volumétrica do hipocampo é o caminho certo.

Alternativa A: INCORRETA. A atrofia de tálamo não é a marca clássica no início da doença de Alzheimer. Alterações talâmicas são mais relacionadas a lesões vasculares estratégicas, doenças metabólicas ou alguns processos degenerativos pouco frequentes. Clinicamente, quando o tálamo é o sítio principal do dano, o quadro costuma incluir alterações de consciência, dissociação sensorial ou síndromes motoras/ataxias, não apenas perda seletiva da memória episódica com preservação de linguagem e orientação como neste caso.

Alternativa B: CORRETA. A atrofia do hipocampo é a alteração imagiológica mais esperada neste contexto. O hipocampo e córtex medial temporal são responsáveis pela consolidação da memória episódica e são das primeiras áreas afetadas pela patologia de Alzheimer. Na RM, isso se traduz em redução do volume hipocampal e alargamento dos sulcos temporais mesiais, que correlaciona bem com déficits na recordação e aprendizagem de informações novas, exatamente o que a paciente apresenta.

Alternativa C: INCORRETA. Atrofia de lobo frontal é mais característica de demências frontotemporais, que costumam debutar com mudanças comportamentais, desinibição, apatia, perda de empatia ou prejuízo executivo pronunciado. Embora déficit executivo possa aparecer em Alzheimer, especialmente em estágios avançados, o quadro inicial aqui é tipicamente amnésico, favorecendo comprometimento mesial temporal em vez de frontal predominante.

Alternativa D: INCORRETA. Atrofia dos corpos mamilares é classicamente associada à síndrome de Wernicke‑Korsakoff por deficiência de tiamina (geralmente em alcoólatras) e provoca amnésia anterógrada com confabulação e sinais oculomotores/ataxia na fase aguda. Nesta paciente não há história de alcoolismo, déficit vitamínico ou achados sistêmicos compatíveis; além disso, o padrão temporal de perda de memória e a preservação inicial de outras funções apontam para hipocampo como principal estrutura comprometida.

Resposta: Alternativa B