Dica do autor: A incontinência urinária por esforço tem origem basicamente em duas situações fisiopatológicas: hipermobilidade uretral (falha do suporte fascial e do plano uretral) e/ou defeito esfincteriano intrínseco (insuficiência do mecanismo de fechamento). O exame urodinâmico oferece números úteis: a pressão de perda por esforço (VLPP) acima de ~90 cmH2O é compatível com incontinência por esforço secundária à hipermobilidade; valores baixos (especialmente <60 cmH2O) sugerem defeito esfincteriano. A presença de bexiga hiperativa/atividade detrusora involuntária é demonstrada por contrações involuntárias durante a cistometria, o que não ocorre no padrão de incontinência puramente de esforço. Quanto ao prolapso, o sistema POP-Q nos dá pontos que descrevem movimento das paredes vaginal anterior (Aa, Ba), posterior (Ap, Bp) e do ápice (C, D). Valores próximos de zero ou positivos indicam maior protrusão; valores negativos, ausência de prolapso importante. Um retocele manifesta-se pela elevação do ponto posterior (Bp/Ap), enquanto a cistocele se traduz em alteração dos pontos anteriores (Aa/Ba). No fim das contas, para bater o olho e saber: VLPP alto = hipermobilidade; sem contrações detrusoras = não é bexiga hiperativa; e valores do POP-Q mostram onde está o prolapso (anterior versus posterior versus apical).

Alternativa A: CORRETA. Explica bem o conjunto: pressão de perda elevada (>90 cmH2O) aponta para incontinência de esforço por hipermobilidade uretral, não para defeito esfincteriano. Os pontos do POP-Q mostram pouca alteração anterior (Ba = -1) e discreta protrusão posterior (Bp = 0), compatível com um retocele leve/moderado; os pontos apicais (C e D negativos) indicam ausência de prolapso uterino significativo. A história de partos vaginais e piora progressiva encaixa com falha de suporte e hipermobilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Defeito esfincteriano pressupõe VLPP baixo (<60 cmH2O em geral) e perda urinária com pequenas pressões abdominais; aqui a VLPP foi alta (96 cmH2O), o que afasta ISD predominante. Além disso, uma cistocele clínica significativa se refletiria em Ba muito mais próximo ou acima de 0 (ou positivo), o que não ocorre (Ba = -1 indica suporte anterior relativamente preservado).

Alternativa C: INCORRETA. Incontinência mista exige evidência urodinâmica de atividade detrusora involuntária associada à perda por esforço; aqui não há relato de contrações involuntárias ou redução da capacidade funcional (capacidade máxima 350 ml é normal). Além disso, o POP-Q não demonstra prolapso uterino significativo (C e D bastante negativos), então “prolapso uterino” não é compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Bexiga hiperativa (síndrome de urgência) apresenta urgência e/ou detrusor hiperativo na urodinâmica; o caso descreve queixa típica de esforço e ausência de dados urodinâmicos de detrusor hiperativo. Quanto à cistocele, os pontos anteriores não sugerem prolapso anterior importante, favorecendo mais o diagnóstico de retocele posterior.

Resposta: Alternativa A