Dica do autor: A apresentação clínica de febre, cefaleia intensa, rebaixamento do nível de consciência, desorientação e rigidez de nuca em um paciente idoso é altamente sugestiva de meningite bacteriana aguda. Em idosos, a manifestação pode ser mais insidiosa e menos típica, mas ainda assim, a tríade clássica pode estar presente. Diante da gravidade e risco de rápida progressão, a terapia empírica deve ser iniciada imediatamente, mesmo antes da confirmação laboratorial, preferencialmente após coleta de hemoculturas e, se possível, líquor.

A cobertura empírica deve considerar os patógenos mais prevalentes na faixa etária ≥ 50 anos, entre eles:

• Streptococcus pneumoniae (principal agente em adultos e idosos);

• Neisseria meningitidis (menos comum nessa faixa, mas possível);

• Listeria monocytogenes (presente especialmente em idosos, imunossuprimidos e gestantes);

• Bacilos gram-negativos.

Por isso, o esquema empírico padrão recomendado para adultos com mais de 50 anos é:

• Ceftriaxona (ou cefotaxima) → cobre S. pneumoniae, N. meningitidis e bacilos gram-negativos;

• Ampicilina → obrigatória para cobrir Listeria monocytogenes;

• Vancomicina → para resistência de pneumococo à penicilina/cefalosporina;

• Dexametasona → reduz mortalidade e sequelas neurológicas, especialmente em casos de infecção por S. pneumoniae. Deve ser iniciada junto com a primeira dose do antibiótico (antes ou com a ceftriaxona).

Essa conduta é respaldada por diretrizes como as da IDSA (Infectious Diseases Society of America) e do Ministério da Saúde do Brasil.

Alternativa A: INCORRETA. O uso de ceftriaxona e dexametasona, embora útil para S. pneumoniae, não cobre Listeria monocytogenes, que é obrigatória na faixa etária acima de 50 anos. A ausência de ampicilina torna esse esquema incompleto.

Alternativa B: INCORRETA. A ampicilina com dexametasona cobre Listeria, mas não contempla S. pneumoniae ou N. meningitidis, que são muito mais frequentes e potencialmente letais. O tratamento está muito aquém do necessário.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação de ceftriaxona e ampicilina oferece cobertura contra os agentes esperados, mas a ausência de dexametasona é um erro, especialmente diante do alto risco de infecção por S. pneumoniae, cuja associação com corticoide mostrou benefício em estudos clínicos.

Alternativa D: INCORRETA. Aqui temos cobertura antibiótica completa: ceftriaxona, ampicilina e vancomicina, mas a ausência de dexametasona reduz a proteção contra sequelas neurológicas e mortalidade por pneumococo. Segundo diretrizes, o uso de corticoide é indicado sempre que houver suspeita de meningite pneumocócica, especialmente em idosos.

Alternativa E: CORRETA. Esta é a escolha adequada para o caso: cobertura contra os principais agentes (ceftriaxona, vancomicina e ampicilina) e adição de dexametasona, que deve ser feita antes ou junto com o antibiótico. Essa é a conduta empírica recomendada pelas diretrizes mais recentes para meningite bacteriana em adultos acima de 50 anos.

Resposta: Alternativa E