Dica do autor: Meningite criptocócica é uma infecção oportunista grave, muito associada à imunossupressão avançada pelo HIV, especialmente em pacientes com CD4 baixo. O agente mais comum é o Cryptococcus neoformans, fungo encapsulado que tem tropismo pelo sistema nervoso central e pode causar meningite ou meningoencefalite subaguda. O quadro costuma incluir cefaleia intensa, febre, náuseas, vômitos, rigidez de nuca e, frequentemente, sinais de hipertensão intracraniana.

O dado decisivo do enunciado é a tinta da China positiva no líquor, exame que evidencia a cápsula do Cryptococcus e é altamente sugestivo de meningite criptocócica no contexto clínico adequado. Além disso, em pessoas vivendo com HIV, essa infecção precisa ser tratada de forma agressiva e em fases, porque há risco elevado de morte e complicações neurológicas.

Os principais pontos do manejo são:

• Confirmar o diagnóstico com análise do líquor, tinta da China, antígeno criptocócico e cultura, quando disponíveis;
• Avaliar e controlar pressão intracraniana, que pode estar bastante elevada;
• Iniciar terapia antifúngica de indução com combinação de fármacos;
• Evitar iniciar ou reintroduzir terapia antirretroviral de forma precipitada, pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune;
• Planejar fases posteriores de consolidação e manutenção após controle inicial.

O tratamento inicial recomendado é a fase de indução, classicamente com anfotericina B associada à flucitosina. Essa combinação tem maior atividade fungicida no sistema nervoso central do que monoterapia e é o esquema preferencial quando disponível. Depois, segue-se a fase de consolidação com fluconazol em dose alta e, posteriormente, manutenção com fluconazol por período prolongado, conforme resposta clínica, esterilização do líquor e recuperação imunológica.

Portanto, em paciente HIV positivo com febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca e líquor com tinta da China positiva para Cryptococcus neoformans, a conduta inicial é iniciar anfotericina B associada à flucitosina.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas tratamento sintomático é totalmente inadequado. Meningite criptocócica é uma infecção oportunista grave do sistema nervoso central, com risco de hipertensão intracraniana, deterioração neurológica e morte. O paciente precisa de antifúngico sistêmico específico e monitorização.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar anfotericina B associada à flucitosina é a conduta inicial indicada. Esse é o esquema de indução preferencial para meningite criptocócica, especialmente em paciente com HIV, pois oferece maior atividade fungicida e melhor controle inicial da infecção no sistema nervoso central.

Alternativa C: INCORRETA. Introduzir profilaxia para Pneumocystis pode ser necessária em pacientes com HIV e CD4 baixo, mas não trata meningite criptocócica. A prioridade imediata é tratar a infecção confirmada por Cryptococcus neoformans com antifúngicos adequados.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever apenas fluconazol oral isolado não é o tratamento inicial ideal para meningite criptocócica. O fluconazol tem papel importante na fase de consolidação e manutenção, mas a indução inicial deve ser feita com anfotericina B associada à flucitosina, quando disponível.

Resposta: Alternativa B