Dica do autor: Quando um paciente chega com dor torácica e o ECG mostra supradesnível do ST nas derivações II, III e aVF, o diagnóstico mais provável é infarto agudo do miocárdio da parede inferior. O pulo do gato é reconhecer os sinais clínicos que sugerem acometimento do ventrículo direito: hipotensão com congestão jugular importante, pulmões limpos (ausência de congestão pulmonar) e melhora com reposição de volume. Na prática, isso acontece porque o ventrículo direito é dependente de pré-carga; vasodilatadores e diuréticos podem piorar a hipotensão. Em termos de conduta, o objetivo imediato é reperfundir o miocárdio o mais rápido possível — preferência por angioplastia primária (cineangiocoronariografia com intervenção). Antes disso, se houver sinais de baixo débito por acometimento do VD, faz-se reposição cuidadosa de volume (bolus de cristaloide, observar resposta hemodinâmica), evitar nitratos e sedes desnecessárias, e considerar apoio inotrópico se persistir hipotensão. Não esqueça de coletar ECG direito (V4R) para confirmar ST de elevação no VD, e instituir terapia antitrombótica e anti-isquêmica conforme protocolo, antes da angiografia.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa descreve infarto com supradesnivelamento anterior extenso e trombólise. Porém o padrão eletrocardiográfico apresentado (supradesnível em II, III, aVF) é compatível com infarto inferior, não anterior. Além disso, a paciente apresenta sinais de comprometimento do ventrículo direito (hipotensão, estase jugular, pulmões limpos) — situação que exige reposição volêmica e reperfusão por angioplastia quando disponível. A trombólise só é considerada quando a angioplastia não for possível em tempo adequado; portanto a afirmação é inadequada ao quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Diz tratar-se de IAM sem supradesnível (NSTEMI) lateral e indicar cineangiocoronariografia. Isso não bate com o ECG do enunciado, que mostra supradesnível nas derivações inferiores, caracterizando STEMI, e não lateral. Além disso, o paciente está hemodinamicamente instável (PA baixa, estase jugular), o que exige conduta mais urgente do que a proposta genérica.

Alternativa C: INCORRETA. Angina instável não cursa com supradesnível persistente do ST como no caso — aqui há evidência de STEMI. Angina instável seria tratada com estratégia invasiva dentro de 24 horas em muitos casos, mas um infarto com supradesnível exige reperfusão imediata; atrasar para 24 horas seria erro e pode agravar dano miocárdico.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa reconhece o IAM de parede inferior com acometimento do ventrículo direito e propõe a melhor conduta: reposição volêmica pregressa para corrigir a baixa pré-carga (evitando nitratos) seguida de cineangiocoronariografia/angioplastia para reperfusão definitiva. É exatamente o raciocínio certo: estabilizar hemodinamicamente com bolus de cristaloide observando resposta e, em seguida, realizar intervenção coronária percutânea o mais rápido possível.

Alternativa E: INCORRETA. Angina estável e teste ergométrico não têm lugar aqui: o quadro é de dor torácica isquêmica aguda com supradesnível do ST e instabilidade hemodinâmica — cenário de emergência onde testes provocativos são contraindicados e a prioridade é reperfusão imediata.

Resposta: Alternativa D