Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar da clássica dor abdominal “fora de proporção” — início súbito de dor abdominal intensa em paciente idoso com fibrilação atrial e fatores ateroscleróticos. A fibrilação atrial predispõe à formação de êmbolos que podem ocluir a artéria mesentérica superior, causando isquemia intestinal aguda. Na fase inicial há dor visceral intensa, náuseas e vômitos, e o exame pode mostrar pouco achado local apesar da angústia do paciente; sinais de peritonite aparecem mais tardiamente, quando já houve infarto intestinal. Laboratorialmente pode haver leucocitose, acidose metabólica e elevação de lactato quando a isquemia progride. A confirmação é feita com angio-TC abdominal com contraste iodado (exame de escolha para avaliar o fluxo mesentérico) e o tratamento é urgente: revascularização (endovascular ou cirúrgica) e avaliação da viabilidade intestinal, com ressecção de segmentos necrosados quando necessário. Em suma: paciente idoso, FA, dor abdominal súbita e intensa, náuseas e pouca correlação entre exame físico e intensidade da dor = isquemia mesentérica até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda costuma começar com dor periumbilical migrando para quadrante inferior direito, com anorexia, febre e sensibilidade localizada em ponto de McBurney; é mais comum em adultos jovens, embora possa ocorrer em idosos. O quadro descrito é de início súbito e muito intenso em toda a região mesogástrica/hipogástrica, com história de fibrilação atrial, o que não casa com o padrão evolutivo clássico da apendicite. Além disso, apendicite raramente causa dor “fora de proporção” nem tem associação direta com FA e eventos embólicos.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda provoca dor epigástrica intensa, frequentemente em faixa e irradiando para as costas, acompanhada de náuseas e vômitos; fatores de risco típicos são litíase biliar e álcool. No exame pode haver defesa epigástrica e, em casos graves, sinais sistêmicos. Porém, o cenário de início súbito de dor abdominal difusa em paciente com FA e sem história compatível, além do achado clássico de dor intensa com exame relativamente pouco alterado, aponta para isquemia mesentérica e não para pancreatite. Exames laboratoriais específicos (amilase/lipase) e imagem são necessários para confirmar pancreatite, que não é a hipótese mais provável aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Perfuração de úlcera péptica cursa com dor abdominal súbita e intensa e sinais de peritonite franca (abdome rígido, defesa generalizada) e, habitualmente, taquicardia, febre ou choque dependendo da evolução; imagem simples de abdome em pé pode mostrar ar livre subdiafragmático. No caso apresentado, embora haja dor intensa e descompressão brusca positiva, falta o quadro de abdome em tábua rígida e a história pregressa típica. Além disso, a presença de fibrilação atrial e o caráter “dor súbita e muito intensa, com pouca correlação inicial no exame” favorecem isquemia mesentérica.

Alternativa D: CORRETA. Isquemia mesentérica aguda — especialmente por embolia de artéria mesentérica superior — encaixa perfeitamente: paciente idosa com fibrilação atrial (fonte emboligênica), início súbito de dor abdominal intensa e náuseas, abdome inicialmente sem sinais proporcionais à dor, evoluindo para rigidez e sinais de peritonite quando já há necrose. É preciso pensar rápido: diagnóstico por angio-TC e revascularização urgente; o atraso aumenta mortalidade. Portanto, essa é a hipótese mais provável.

Resposta: Alternativa D