Dica do autor: O pulo do gato na avaliação inicial da incontinência urinária é diferenciar investigação (o que descartar rapidamente) do tratamento definitivo. Nos idosos, uma mudança aguda ou piora súbita de sintomas — como aconteceu nos últimos 10 dias — levanta suspeita de causa tratável rapidamente, especialmente infecção do trato urinário, que pode provocar urgência, polaciúria, noctúria e agravar incontinência já estabelecida. Portanto, antes de pedir exames funcionais caros ou iniciar reabilitação, o primeiro passo prático é um exame de urina simples (EAS) e, se houver sinal de infecção, urocultura para orientar terapia. Paralelamente à urinálise, a anamnese dirigida, o exame físico (incluindo toque vaginal) e a medida de resíduo pós-miccional são importantes; o diário miccional é uma ferramenta útil para classificar padrão (esforço, urgência, misto), mas não substitui a necessidade de excluir infecção em uma piora aguda. Estudos urodinâmicos ficam para fases posteriores: casos refratários, diagnóstico duvidoso ou antes de cirurgia. Fisioterapia do assoalho pélvico é tratamento de primeira linha para incontinência de esforço e parte do manejo não farmacológico da incontinência mista, mas só deve ser iniciada após a avaliação básica e exclusão de causas tratáveis ou agudas.

Alternativa A: INCORRETA. O diário miccional é uma ferramenta excelente para quantificar frequência, volumes e episódios de incontinência, ajudando a diferenciar incontinência por esforço, por urgência ou mista; no entanto, não é o passo mais adequado frente a uma piora aguda dos sintomas. Ele complementa a avaliação inicial, mas primeiro é preciso excluir causas tratáveis imediatas, como infecção urinária, por meio de EAS/urocultura.

Alternativa B: INCORRETA. O estudo urodinâmico é um exame funcional sofisticado e invasivo, indicado em situações específicas: investigação de falha terapêutica, sinais neurológicos, suspeita de dissinergia detrusora-esfíncter, ou antes de cirurgia antirrefluxo complexa. Não é exame de primeira linha nem para avaliação inicial diante de piora aguda; pedir urodinâmica de cara é overkill e não resolve a questão imediata de excluir infecção.

Alternativa C: CORRETA. EAS (exame de urina rotina) e urocultura são o primeiro passo lógico: rápido, barato e sensível para detectar infecção, hematúria, glicosúria ou proteinúria que possam explicar a piora. Em mulheres idosas com início ou intensificação recente de sintomas irritativos (urgência, polaciúria, noctúria) a probabilidade de ITU ser a causa é alta; tratar a infecção quando presente frequentemente melhora os sintomas de incontinência. Então, bater o olho e saber: antes de fisioterapia ou exames caros, peça EAS e urocultura.

Alternativa D: INCORRETA. A fisioterapia do assoalho pélvico é parte fundamental do tratamento conservador (especialmente para incontinência de esforço e como componente da abordagem da incontinência mista), mas não é a conduta inicial mais adequada diante de uma piora aguda sem investigação prévia. Se houver infecção ativa ou outra causa tratável, a fisioterapia pode ser menos eficaz ou até inoportuna naquele momento. Primeiro exclui-se ITU e avalia-se o quadro global; depois se inicia reabilitação conforme indicação.

Resposta: Alternativa C