Dica do autor: Quando o VCM está aumentado, a gente já pensa em anemia macrocítica, que na prática costuma ser megaloblástica (deficiência de vitamina B12 ou folato) ou não megaloblástica (doenças hepáticas, álcool, hipotireoidismo, medicações). O pulo do gato aqui é a queixa de queimação nos pés — sintoma neurológico do tipo neuropatia sensitiva que é clássico da deficiência de cobalamina (vitamina B12) e não ocorre na deficiência isolada de folato. Além disso, em uma paciente de meia-idade, a causa mais provável de deficiência de B12 é a perda do fator intrínseco por gastrite atrófica autoimune (anemia perniciosa), que impede a absorção da vitamina no íleo terminal. Para diferenciar definitivamente: dosagens de B12, ácido metilmalônico (elevado na falta de B12) e homocisteína (elevada em ambas) ajudam; mas clinicamente, parestesia/queimação e alterações neurológicas apontam fortemente para B12. Fique ligado também que perda sanguínea crônica e déficits de ferro causam anemia microcítica, e dietas pobres em folato/vegana estrita podem levar à deficiência, porém a presença de sinais neurológicos inclina a balança para falta de fator intrínseco/B12.

Alternativa A: INCORRETA. Dieta rica em ferro não causa anemia macrocítica com VCM aumentado nem sintomas neurológicos. Ferro em excesso não é causa típica de anemia; ao contrário, deficiência de ferro leva a microcitose (VCM baixo). Aqui não bate clinicamente nem laboratorialmente.

Alternativa B: INCORRETA. Folato alimentar inadequado pode causar anemia macrocítica megaloblástica, mas raramente provoca sintomas neurológicos como queimação ou parestesias. Assim, embora pudesse explicar o VCM aumentado, não explica bem a queixa de queimação nos pés, por isso é menos provável que seja a causa neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Dieta vegetariana estrita pode levar à deficiência de vitamina B12 ao longo do tempo e, portanto, a anemia macrocítica com manifestações neurológicas. Porém, em mulheres de 57 anos, a causa mais provável ainda é a perda do fator intrínseco por gastrite autoimune (anemia perniciosa). Sem história clara de dieta prolongada estrita, essa opção é menos provável do que a falta de fator intrínseco.

Alternativa D: INCORRETA. Perda sanguínea gastrointestinal crônica leva à anemia ferropriva, que é microcítica (VCM baixo) e não a macrocitose. Além disso, não costuma causar quadro neurológico de queimação nos pés. Portanto não se encaixa nos achados apresentados.

Alternativa E: CORRETA. Falta de fator intrínseco causa má absorção de vitamina B12 e resulta em anemia macrocítica megaloblástica associada a sintomas neurológicos (parestesias, queimação, perda de sensibilidade vibratória/propriocepção). Em pacientes acima de 50 anos essa é a causa mais comum de deficiência de B12 (anemia perniciosa). O quadro clínico e o VCM aumentado apontam diretamente para essa hipótese.

Resposta: Alternativa E