Dica do autor: Hiponatremia é uma questão de osmolaridade: a maioria dos casos clinicamente relevantes é hiposmolar (osmolaridade plasmática <275 mOsm/kg). Antes de tudo, exclua causas factícias (pseudohiponatremia por hiperlipidemia/hiperproteinemia) e hiponatremia hiperosmolar (ex: hiperglicemia). No hipotiroidismo primário, observa-se redução do débito cardíaco e da taxa de filtração glomerular e aumento da secreção/permanência de ADH, o que reduz a depuração de água livre e leva à retenção de água, produzindo hiponatremia hiposmolar geralmente em quadro euvolêmico ou discretamente hipovolêmico. Clinicamente, a conduta depende da gravidade dos sintomas e do risco de correção rápida: Na com sintomas neurológicos graves (confusão franca, convulsão, síncope atribuída à hiponatremia), a indicação é correção inicial com solução salina hipertônica (3%) em bolus para reverter os sinais, seguida de controle lento da correção (meta segura <8-10 mEq/L nas primeiras 24 horas). Ao mesmo tempo, restringir oferta de água livre é medida fundamental; iniciar reposição de hormônio tireoidiano é importante para tratar a causa de base, mas leva dias para normalizar a natremia. Solução salina isotônica pode ser inútil ou até piorar a hiponatremia em quadro euvolêmico, porque entregue só sódio sem corrigir a retenção de água livre. Diuréticos de alça têm papel em hiponatremia por hipervolemia (insuficiência cardíaca, cirrose) para aumentar excreção de água; não são tratamento de primeira linha em hipotiroidismo. Evite correção excessivamente rápida para prevenir mielinólise osmótica.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que a hiponatremia tem osmolaridade normal (pseudohiponatremia) — isso não bate com o quadro. Com Na = 114 mEq/L, glicemia normal e sem hiperproteinemia/hiperlipidemia descritas, a osmolaridade efetiva será baixa (hipo-osmolar). Pseudohiponatremia por lipídios/proteínas mostra osmolaridade plasmática medida normal, mas aqui há hipótese clara de hipotiroidismo primário causando retenção de água livre. Além disso, indicar diuréticos de alça como tratamento inicial é inadequado: diuréticos de alça são usados principalmente em estados hipervolêmicos; no hipotiroidismo o tratamento agudo depende do quadro sintomático e da restrição hídrica e, se grave, de solução hipertônica.

Alternativa B: INCORRETA. Reconhece hiponatremia hipo-osmolar secundária ao hipotireoidismo, o que está correto quanto ao tipo, mas propõe diuréticos de alça e restrição hídrica. A restrição hídrica é adequada, mas diuréticos de alça não são a primeira escolha em hiponatremia por hipotiroidismo/euvolêmica; o passo emergencial quando há sintomas neurológicos ou Na muito baixa (114 mEq/L) é correção com solução salina hipertônica (3%) em bolus para reverter os sintomas. Diuréticos podem até agravar hiponatremias por perdas renais de soluto se usados de forma errada.

Alternativa C: INCORRETA. Diz que se trata de hiponatremia hiperosmolar por aumento de triglicérides — conceitualmente errado. Hiponatremia hiperosmolar ocorre tipicamente por osmólitos extracelulares eficazes (ex.: glicose muito alta). A hipertrigliceridemia causa pseudohiponatremia (osmolaridade plasmática normal, não hiperosmolar) por interferência laboratorial, não hiperosmolaridade verdadeira. Além disso, a conduta proposta (restrição calórica e diuréticos de alça) não se aplica ao caso clínico de hiponatremia por hipotiroidismo sintomática.

Alternativa D: CORRETA. Identifica corretamente hiponatremia hipo-osmolar secundária ao hipotireoidismo e indica solução salina hipertônica + restrição hídrica. Com Na de 114 mEq/L e sintomas (síncope), há indicação de correção inicial com 3% NaCl em bolus (ex.: 100 mL em 10 min repetível até melhora dos sinais neurológicos, sempre monitorando a velocidade de correção). Paralelamente, restringir água livre e iniciar investigação/tratamento da causa (levotiroxina) é essencial. Lembre-se de não corrigir mais que ~8–10 mEq/L em 24 h para evitar risco de mielinólise osmótica.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma hiponatremia com osmolaridade normal (novamente pseudohiponatremia) e propõe solução salina 0,9% + levotiroxina. A administração isolada de soro fisiológico 0,9% em hiponatremia hiposmolar euvolêmica pode ser ineficaz ou até piorar a retenção hídrica; além disso, o quadro mostra hipotiroidismo primário verdadeiro (TSH alto, T4 livre baixo), que deve ser tratado com levotiroxina, mas a reposição hormonal não corrige a hiponatremia de forma imediata quando há sinais neuroagudos. Portanto essa alternativa não traz a conduta aguda correta.

Resposta: Alternativa D