Dica do autor: O quadro descrito é clássico de colangite aguda supurativa: tríade de Charcot (febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito) que, quando acompanhada de hipotensão e comprometimento do estado mental, caracteriza a chamada pentade de Reynolds — sinal de sepse por obstrução biliar. O fundamental no manejo é o ABC inicial (suporte hemodinâmico, reposição volêmica, coleta de hemoculturas e antibioticoterapia empírica contra enterobactérias e anaeróbios) seguido do controle definitivo da fonte: descompressão biliar urgente. A via endoscópica (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada — CPRE — com papilotomia e extração de cálculos) é o método de escolha sempre que disponível e tecnicamente factível, principalmente em pacientes com sinais de gravidade, porque permite alívio imediato da obstrução com menor risco que cirurgia aberta em cenário séptico. Se a CPRE não for possível, alternativas como drenagem percutânea trans-hepática entram na jogada, mas são solução de resgate.

Alternativa A: CORRETA. Papilotomia endoscópica de urgência (CPRE com esfinteroplastia/papilotomia e retirada de cálculos) é a conduta indicada para colangite aguda com sinais de gravidade e sepse — promove descompressão imediata da via biliar e é associada à rápida melhora clínica. O pulo do gato é que, depois de estabilizar o paciente, a CPRE resolve a causa do quadro e diminui mortalidade e complicações; por isso é a escolha certa aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Internação em UTI com observação sem descompressão biliar é insuficiente. Embora pacientes sépticos precisem de suporte intensivo, deixar a obstrução biliar sem controle é condenar o paciente a manutenção da fonte de infecção. A UTI serve para suporte hemodinâmico e ventilatório, mas não substitui o controle da causa — ou seja, precisa vir junto com a drenagem biliar urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistectomia de urgência não é a medida adequada para colangite por cálculo de via biliar: a colecistectomia remove a vesícula, mas não descomprime o colédoco obstruído; além disso, operar um paciente séptico e hipotenso tem risco alto. O manejo cirúrgico pode ser necessário em casos selecionados ou quando não há possibilidade de drenagem endoscópica/percutânea, mas não é a primeira linha para desobstrução do colédoco em colangite aguda.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia para melhor avaliação do pâncreas não é prioridade nem modifica o passo terapêutico inicial: o diagnóstico é clínico e laboratorial com confirmação por imagem de vias biliares (ultrassom ou colangiografia) e, na presença de quadro séptico por obstrução biliar, a prioridade é a descompressão. Fazer TC apenas atrasaria o tratamento definitivo sem benefício imediato.

Alternativa E: INCORRETA. Drenagem percutânea (dreno trans-hepático) é uma alternativa válida quando a CPRE não está disponível ou é contraindicada (por exemplo, anatomia alterada pós-cirurgia bariátrica, impossibilidade técnica), mas não é a primeira escolha quando a endoscopia está disponível. Neste caso, a papilotomia endoscópica continua sendo a conduta de escolha; a punção percutânea é plano B.

Resposta: Alternativa A