Dica do autor: Na valvopatia mitral pureza do diagnóstico e do manejo passa por entender duas coisas: o mecanismo (obstrução versus regurgitação) e a consequência hemodinâmica no átrio e no ventrículo esquerdo. A estenose mitral é uma lesão de fluxo com aumento pressórico retrógrado para o átrio esquerdo e circulação pulmonar, predispondo a hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca esquerda e tromboembolismo quando há fibrilação atrial e formação de trombo no átrio dilatado. Já a insuficiência mitral é uma lesão de volume que sobrecarrega o ventrículo esquerdo e o átrio; pode ser aguda (por exemplo, endocardite com rotura de folheto/papilar) — situação grave que causa edema pulmonar agudo — ou crônica, quando o VE se adapta com dilatação e, às vezes, função preservada por anos. As causas da insuficiência mitral são variadas: valvulopatias reumáticas, doenças degenerativas (prolapso, doença mixomatosa), isquemia (disfunção ou rotura do músculo papilar), endocardite infecciosa e cardiomiopatia dilatada funcional. No exame clínico e na imagem (ecocardiograma), o pulo do gato é diferenciar etiologia e avaliar reversibilidade do VE para decidir pela plastia ou troca, além de considerar a gravidade e a sintomatologia do paciente — especialmente na gestação, onde o comportamento hemodinâmico muda e a estenose mitral costuma ser menos tolerada que regurgitações, devido ao aumento de débito e ao fluxo atrial comprometido.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação está invertida. A estenose mitral, classicamente de etiologia reumática, tem predomínio no sexo feminino. Já a insuficiência mitral não tem uma predileção tão marcada pelo sexo; algumas formas degenerativas podem ser mais frequentes em mulheres (como prolapso isolado), mas, no conjunto das causas (isquemia, reumática, degenerativa, endocardite, funcional), não se afirma que a IM pura predomina no sexo feminino de forma tão categórica. Ou seja, a frase generaliza além do que os dados clínicos suportam.

Alternativa B: CORRETA. As causas citadas — sequela de febre reumática, endocardite e coronariopatia (doença isquêmica do miocárdio) — são, de fato, entre as mais frequentes responsáveis por insuficiência mitral. A febre reumática pode provocar lesão crônica das cúspides e cordas, levando à insuficiência (isolada ou associada à estenose). A endocardite leva a perda de continuidade valvar, perfuração ou flail de folheto, gerando regurgitação aguda e grave. A isquemia/infarto pode provocar disfunção papilar ou remodelamento ventricular, resultando em insuficiência mitral funcional ou orgânica. Além dessas, não esqueça as causas degenerativas (doença mixomatosa/prolapso) e as causas funcionais em cardiomiopatias, mas as citadas na alternativa estão entre as principais causas observadas na prática clínica.

Alternativa C: INCORRETA. A gestação impõe aumento do débito cardíaco, expansão do volume sanguíneo e queda da resistência vascular sistêmica. Na prática, isso costuma melhorar tolerância a regurgitações valvares (como a insuficiência mitral), porque a queda de pós-carga facilita o jato de regurgitação e reduz congestão pulmonar. Por outro lado, a estenose mitral, por ser uma obstrução fixa ao enchimento diastólico, piora com o aumento do volume e do débito: os sintomas de congestão e edema pulmonar reaparecem ou se agravam, especialmente no 2º e 3º trimestres e no puerpério. Portanto, ao contrário do que diz a alternativa, a estenose mitral costuma ser menos tolerada na gravidez do que a insuficiência mitral.

Alternativa D: INCORRETA. Fenômenos tromboembólicos são mais associados à estenose mitral, devido à dilatação do átrio esquerdo, estase sanguínea e maior prevalência de fibrilação atrial, que favorecem formação de trombos no apêndice atrial. Na insuficiência mitral crônica o jato regurgitante aumenta o fluxo no átrio e, paradoxalmente, tende a reduzir a estase e o risco relativo de trombose atrial (a menos que exista fibrilação atrial concomitante por outra causa). Assim, tromboembolismo é classicamente mais prevalente na estenose do que na insuficiência isolada.

Alternativa E: INCORRETA. A frase usa o termo "sempre", e aí já se compromete. Em insuficiência mitral, quando possível, a plastia valvar é a primeira escolha por preservar o aparelho valvar e melhorar sobrevida e função ventricular. Na estenose mitral reumática, a intervenção de escolha pode ser a valvulotomia percutânea (se a anatomia for favorável) ou a troca valvar quando a valva não é passível de reparo; plastia isolada não é a regra na estenose. Em resumo: não existe uma regra fixa do tipo "plastias na estenose e próteses na insuficiência" — a decisão segue a etiologia, anatomia valvar, extensão da doença e viabilidade do reparo.

Resposta: Alternativa B