Dica do autor: O manejo da suspeita de tromboembolismo venoso (TEV) exige raciocínio por probabilidade pré-teste: anamnése, sinais objetivos (taquicardia, dor e empastamento de panturrilha, história de câncer, história prévia de TVP) e escores clínicos (tipo Wells/Geneva) guiam a sequência diagnóstica. Se a probabilidade clínica for baixa/intermediária, o D-dímero (ajustado por idade quando aplicável) tem papel importante para excluir PE sem expor o paciente à tomografia. Se a probabilidade for alta, a pesquisa direta por imagem é indicada e o D-dímero tem pouco valor. A ultrassonografia com compressão dos membros inferiores é uma ferramenta rápida e não invasiva: a identificação de trombose venosa proximal em paciente com suspeita clínica de embolia pulmonar confirma a presença de TEV e, na prática, permite iniciar anticoagulação e, na maioria dos casos, prescindir de angio-TC pulmonar para confirmar PE, salvo se o resultado alteraria condutas específicas (ex.: considerar trombólise, intervenção endovascular ou investigação alternativa). A anticoagulação parenteral inicial (UFH/LMWH/fondaparinux) deve ser instituída prontamente quando a suspeita clínica for moderada/alta, a menos que haja contraindicações hemorrágicas. Trombolíticos são reservados para PE com instabilidade hemodinâmica (choque/hipotensão persistente) ou, em alguns centros, para casos selecionados de grande comprometimento respiratório com risco de morte iminente. A arteriografia pulmonar é exame invasivo e raramente necessário atualmente, sendo substituída pela angio-TC como padrão diagnóstico em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Alternativa A: INCORRETA. Evitar heparinização inicialmente vai contra o manejo padrão. Quando há suspeita moderada/alta de PE — e especialmente com sinais de TVP — inicia-se anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, UFH ou fondaparinux, exceto se houver risco absoluto de sangramento. O pulo do gato é não atrasar o início do tratamento anticoagulante enquanto se organiza exames essenciais, salvo contra-indicação.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir D-dímero pode ser útil se a probabilidade clínica for baixa ou intermediária; porém, neste paciente com fatores de risco (câncer, sinais locais de TVP, taquicardia) a probabilidade tende a ser alta e o D-dímero perde valor diagnóstico — além disso, o D-dímero aumenta com idade e neoplasia, gerando muitos falsos positivos. Ou seja: nem sempre é parte necessária da avaliação inicial quando a suspeita clínica já é elevada.

Alternativa C: INCORRETA. Trombolíticos são indicados em PE maciça com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque) ou em alguns casos selecionados com risco iminente de morte. Nosso paciente está normotenso (140/80) e levemente taquicárdico; não há indicação de trombólise. Usar trombolíticos indiscriminadamente aumenta risco de sangramento grave.

Alternativa D: INCORRETA. A probabilidade clínica aqui não é baixa — muito pelo contrário — e a arteriografia pulmonar é um exame invasivo, raramente usado como primeira linha hoje em dia. A sequência razoável seria avaliar probabilidade, usar compressão vascular venosa se houver sinais de TVP, e angio-TC pulmonar se houver necessidade de confirmar PE em paciente estável. Não se parte para arteriografia simplesmente por supor baixa probabilidade.

Alternativa E: CORRETA. Se o ecodoppler de membros inferiores demonstrar trombose venosa proximal em paciente com suspeita de embolia pulmonar, isso confirma a existência de tromboembolismo venoso e permite iniciar tratamento anticoagulante direcionado para TEV sem a obrigatoriedade de prosseguir com angio-TC pulmonar apenas para "provar" PE. Fique ligado: se o resultado da angio-TC mudaria a conduta (ex.: pensar em trombólise, em embolectomia, ou em investigação de outra causa dos sintomas), o exame ainda pode ser necessário; mas, no fim das contas, um Doppler positivo costuma bastar para tratamento inicial.

Resposta: Alternativa E