Dica do autor: O choque no paciente grave com pneumonia é, na grande maioria das vezes, uma combinação de hipovolemia relativa e vasodilatação por resposta inflamatória (choque séptico), com possível componente de disfunção miocárdica em fases mais avançadas. O pulo do gato para o manejo inicial é identificar se o paciente é responsivo a volume: se houver suspeita clínica de hipovolemia ou sinais de má perfusão (hipotensão grave, oligúria), a primeira atitude é correção volêmica com cristaloide em bolus, monitorizando resposta hemodinâmica e perfusão (pressão arterial média, débito urinário, lactato, reavaliação do exame físico e da gasometria). A pressão venosa central isolada é pouco confiável para prever responsividade a fluidos; valores “normais” não descartam hipovolemia funcional. Manter fio condutor: dá volume rápido, vê se sobe a pressão e melhora a perfusão; se não melhorar, inicia vasopressor (noradrenalina) para manter PAM ≥ 65 mmHg; inotrópicos como dobutamina ficam reservados para baixa perfusão persistente com baixo débito após otimização do volume e uso de vasopressores. Diurético em choque é contraindicado inicialmente, salvo em sobrecarga de volume comprovada e com pressão arterial adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Administrar furosemida endovenosa em um paciente com hipotensão severa (PA 60 x 30 mmHg) e oligúria de instalação aguda (20 ml após sondagem) é uma conduta perigosa. Diurético reduziria ainda mais o volume intravascular e pioraria a perfusão tecidual e a hipotensão. A única exceção seria choque por sobrecarga hídrica com congestão franca e hipertensão, o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico quando a hipotensão persiste após reposição volêmica adequada. No entanto, partir direto para infusão contínua sem antes tentar uma reposição volêmica inicial não é a melhor sequência — especialmente com CVP informado como 6 mmHg (valor limítrofe/baixo) e oligúria. Primeiro dá-se bolus de cristaloide e reavalia; se a pressão não se mantiver, aí sim inicia-se noradrenalina para garantir perfusão.

Alternativa C: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico indicado quando há suspeita de baixa contratilidade miocárdica com baixo débito e perfusão inadequada, mesmo após otimização do volume e uso de vasopressores — ou quando há choque cardiogênico. Não é escolha inicial diante de hipotensão grave e oligúria em paciente com provável choque séptico; usar dobutamina antes de corrigir volume pode ser ineficaz e potencialmente iatrogênico.

Alternativa D: CORRETA. Reposição volêmica com solução salina é a conduta a ser adotada de imediato. O paciente está hipotenso (PA 60/30) com débito urinário muito baixo e CVP não elevado, sugerindo que ainda pode ser fluidorresponsivo. O procedimento padrão inicial é bolus de cristaloide (por exemplo, 30 mL/kg em choque séptico, dividido em bolus rápidos), reavaliando clínica, pressão arterial, débito urinário e sinais de congestão. Se após reposição adequada a pressão não subir, inicia-se vasopressor (noradrenalina) para manter perfusão.

Resposta: Alternativa D