Dica do autor: A escolha do método contraceptivo deve ser sempre individualizada, respeitando as preferências da paciente e os critérios de elegibilidade médica estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS). No caso da enxaqueca com aura, existe uma contraindicação absoluta (categoria 4) ao uso de métodos combinados que contenham estrogênio, devido ao aumento significativo do risco de acidente vascular cerebral (AVC). Isso inclui pílulas combinadas, adesivos e anéis vaginais com etinilestradiol ou estradiol. Já os métodos contendo apenas progestagênio, como o desogestrel oral ou o implante de etonogestrel, são considerados categoria 2 nos casos em que a paciente já apresenta aura — ou seja, podem ser utilizados com cautela e monitoramento. Caso a aura se inicie após o início do método progestagênico, este deve ser suspenso, pois há possível associação com aumento de risco de eventos isquêmicos. O DIU de cobre, apesar de ser não hormonal, também é uma ótima opção em adolescentes e pode ser oferecido, mas não deve ser forçado caso a paciente opte por outro método. Portanto, respeitar a autonomia da paciente, oferecendo opções seguras e dentro dos critérios da OMS, é essencial na prática clínica. 

Alternativa A: CORRETA. O desogestrel oral é um progestagênio isolado, seguro para uso em pacientes com enxaqueca com aura preexistente, desde que a aura não tenha início após o início do uso do método. De acordo com os critérios da OMS, é classificado como categoria 2 nesse cenário — ou seja, os benefícios superam os riscos potenciais, sendo uma boa opção contraceptiva para Miriam, que já apresenta aura antes de iniciar a medicação. Ainda assim, deve-se orientar a paciente a observar sinais de piora da aura ou surgimento de novos sintomas neurológicos, momento em que o uso deve ser reavaliado.

Alternativa B: INCORRETA. A combinação de etinilestradiol + levonorgestrel é uma pílula anticoncepcional combinada, portanto, contém estrogênio, que é formalmente contraindicado em pacientes com enxaqueca com aura (categoria 4 da OMS). Seu uso aumentaria o risco de AVC isquêmico, mesmo em pacientes jovens, e deve ser evitado.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação injetável de noretisterona + estradiol também se enquadra como método combinado, contendo estrogênio, sendo, portanto, contraindicado em pacientes com aura. A via injetável não diminui esse risco, pois o hormônio ainda entra na circulação sistêmica.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU de cobre é um excelente método contraceptivo, de alta eficácia, longa duração e sem hormônio, sendo seguro em pacientes com enxaqueca com aura. No entanto, a paciente expressou desejo de usar um método hormonal, e segundo a OMS, quando há opção hormonal segura (como o desogestrel), ela pode ser priorizada desde que o método esteja dentro das categorias permitidas. Forçar o DIU como única opção seria ir contra o princípio da autonomia da paciente.

Resposta: Alternativa A