Dica do autor: O quadro traz um paciente com sangramento digestivo alto em choque, sinais de doença hepática crônica (ginecomastia) e ascite volumosa (piparote positivo). O pulo do gato é reconhecer que, em hemorragia digestiva em paciente com provável cirrose, a conduta não é levar só para endoscopia: primeiro vem a ressuscitação — proteção de via aérea se houver rebaixamento do nível de consciência ou risco de aspiração, reposição volêmica e transfusão de acordo com meta de hemoglobina (aprox. 7 g/dL na maioria dos casos), correção de coagulopatia se necessário e início imediato de terapia vasoativa (análogos de somatostatina como octreotide ou somatostatina) para reduzir o fluxo portal. Paralelamente, iniciar profilaxia antibiótica, porque infecções bacterianas complicam muito o curso e aumentam rebleeding e mortalidade; em pacientes graves ou com risco aumentado, a escolha costuma ser antibiótico parenteral de amplo espectro contra enterobactérias. A endoscopia deve ser feita de forma urgente, mas após a estabilização inicial e preferencialmente nas primeiras 12 horas; e a terapia endoscópica (ligadura elástica) é combinada com drogas vasoativas por 2–5 dias. Quanto à ascite, uma paracentese diagnóstica é indicada para esclarecer se há peritonite bacteriana espontânea — e não deve ser protelada por coagulopatia leve: a paracentese diagnóstica é segura e precisa, mesmo quando há alterações de coagulação, sendo contraindicações relativas muito raras.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a causa mais comum da ascite (a complicação abdominal sugerida pelo piparote) é neoplasia peritoneal está equivocada. Na prática, a causa mais frequente de ascite é hipertensão portal secundária à cirrose hepática. Neoplasia peritoneal (carcinomatose) é uma causa possível, mas bem menos prevalente. No contexto clínico do enunciado (ginecomastia, hematêmese varicosa provável), cirrose e hipertensão portal são muito mais prováveis.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que a paracentese diagnóstica deve ser feita apenas na ausência de coagulopatia é mito. A paracentese diagnóstica em novo episódio de ascite ou quando se suspeita peritonite bacteriana deve ser realizada prontamente, independentemente de alterações laboratoriais de coagulação na maioria dos casos. Hemostasia não corrigida só é necessária em situações muito especiais; em geral, a presença de TPM/INR alterados não contraindica a paracentese diagnóstica de rotina.

Alternativa C: INCORRETA. Levar o paciente imediatamente para endoscopia sem antes estabilizá‑lo não é a conduta adequada. Em hemorragia digestiva alta com instabilidade hemodinâmica e nível de consciência rebaixado, primeiro se resuscita (incluindo proteção de via aérea/entubação se indicado), inicia-se terapia vasoativa e antibiótica profilática, e então realiza‑se endoscopia em caráter urgente — idealmente nas primeiras 12 horas após início do atendimento, quando o paciente estiver estabilizado para o procedimento.

Alternativa D: CORRETA. Para sangramento varicoso, a terapia medicamentosa indicada inclui análogos de somatostatina (ou terlipressina) por 2 a 5 dias, associada à terapêutica endoscópica (ligadura elástica). Essa abordagem reduz pressão portal e controle do sangramento enquanto se realiza a terapia endoscópica e até que o risco de rebleeding diminua — é o padrão em urgências por varizes esofagogástricas.

Alternativa E: INCORRETA. A profilaxia antibiótica em hemorragia digestiva alta em cirrose é essencial, pois reduz infecções, ressangramento e mortalidade. No entanto, a recomendação não é rotineiramente “quinolona intravenosa”. Em pacientes com cirrose e sangramento maciço ou internados em unidades com alta prevalência de resistência, a escolha costuma ser antibiótico parenteral de amplo espectro (por exemplo cefalosporina de 3ª geração); em cenários de menor risco, existe a opção oral (norfloxacino) para profilaxia. Quinolona IV não é a escolha padrão universal e seu uso indiscriminado pode favorecer resistência e complicações.

Resposta: Alternativa D