Dica do autor: O pulo do gato no manejo da litíase urinária é casar o tamanho, a localização e as características do cálculo com a técnica mais eficaz e menos invasiva. Para cálculos renais menores (tipicamente até 2 cm) a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é uma boa opção quando a anatomia renal e o local (especialmente pelve renal e cálices não inferiores) permitem fragmentação e eliminação. Cálculos maiores ou complexos (acima de 2 cm, coraliformes ou com carga litíaca alta) normalmente exigem abordagem percutânea (nefrolitotomia percutânea, PCNL) — que dá maior chance de fragmentos livres em uma única intervenção. Nos ureteres, a conduta varia conforme o calibre e a localização: cálculos distais pequenos têm alta chance de eliminação espontânea (a janela de espera deve ser acompanhada e com analgesia/expulsivos quando indicado), já os ureterais encravados, sintomáticos ou com complicação (obstrução com infecção) precisam de intervenção — ureteroscopia sem ou com litotripsia intrarrenal, colocação de cateter duplo-J ou drenagem percutânea onde indicado. Em obstrução com sepse a prioridade é desobstruir o trato urinário (duplo J ou nefrostomia) e tratar a infecção. Para cálculos de ácido úrico, a alcalinização urinária pode dissolvê‑los — mas só após confirmação de composição e exclusão de complicações; o agente mais usado para alcalinização é citrato de potássio (não simplesmente bicarbonato de uso indiscriminado). Lembre-se: não existe “receita única”; o exame de imagem (TC sem contraste, RX simples, US) e o quadro clínico determinam a melhor escolha.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que cálculos piélicos de qualquer tamanho devem ser tratados por LECO e ureterais de qualquer tamanho por ureteroscopia é simplista e errado. LECO tem limites — sua eficácia cai quando o cálculo é grande (>2 cm), muito denso, ou está em cálice inferior com ângulo desfavorável; nesses casos PCNL ou abordagens endoscópicas são preferíveis. Ureteroscopia é excelente para muitos cálculos ureterais, especialmente distais e médios, mas não é a técnica obrigatória para “qualquer tamanho”: pedras volumosas, múltiplas ou coraliformes podem exigir PCNL ou abordagens combinadas.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa sintetiza bem as orientações práticas: LECO para pedras renais até ~2 cm quando a anatomia e a composição permitem; PCNL (nefrolitotomia percutânea) para pedras pélvicas ou renais acima de 2 cm ou cargas litíacas grandes; e conduta expectante em cálculos ureterais distais pequenos, com uma janela de observação razoável (com analgesia e controle) porque a maioria é eliminada espontaneamente — porcentagens altas de eliminação espontânea são descritas para cálculos menores, justificando a observação inicial em pacientes sem sinais de complicação.

Alternativa C: INCORRETA. Cálculos coraliformes são complexos e geralmente tratados por via percutânea (PCNL), por vezes em sessões múltiplas ou combinando técnicas, mas a menção à “nefrolitotomia anatrófica com esfriamento renal” é obsoleta e não corresponde à prática usual. Quanto a cálculos complicados com hidronefrose e infecção, a afirmação parcial sobre nefrostomia cirúrgica não está totalmente incorreta — drenagem é mandatória —, mas a redação mistura conceitos e erro ao afirmar que para cálculos de ureter proximal “o duplo J se impõe” como regra: tanto nefrostomia quanto duplo‑J podem ser opções dependendo do quadro; portanto a alternativa é imprecisa e não aceitável como enunciado correto.

Alternativa D: INCORRETA. Há verdades pontuais (cálculos de ácido úrico podem ser dissolvidos com alcalinização da urina), porém erros importantes: cálculos caliciais, em especial do cálice inferior, costumam responder pior ao LECO pela dificuldade de drenagem dos fragmentos — logo não “evoluem melhor” com LECO. Além disso, recomendar LECO para todos os cálculos ureterais vistos na ultrassonografia é equivocado; a escolha depende de tamanho, localização e sintomas, e muitas vezes a ureteroscopia ou conduta conservadora são mais apropriadas.

Alternativa E: INCORRETA. “Cálculos renais móveis devem ser tratados com ureteroscopia” é generalização inadequada: cálculos renais têm várias opções (observação, LECO, ureteroscopia flexível, PCNL) conforme tamanho, localização e sintomas. A manobra de “push‑up” (empurrar o cálculo do ureter proximal para o rim) pode ser usada em situações específicas para facilitar a resolução endoscópica, mas não é uma regra nem a única conduta para ureterais encravados; afirmá‑la como premissa de tratamento é impreciso e arriscado.

Resposta: Alternativa B