Dica do autor: O pulo do gato no manejo da insuficiência cardíaca é identificar se há disfunção sistólica (redução da fração de ejeção). Mesmo pacientes em classe funcional I — ou seja, assintomáticos nas atividades habituais — com evidência de disfunção ventricular esquerda têm benefício prognóstico com inibidores do sistema renina‑angiotensina. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) antagonizam a ativação do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona, diminuem pós‑carga e pré‑carga, limitam o remodelamento ventricular e reduzem morbimortalidade em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Por isso, são a base inicial do tratamento antiproliferativo e neuro‑humoral nessa população. Começa‑se em dose baixa e titula‑se até a dose alvo tolerada, monitorando creatinina, potássio e pressão arterial. Se houver intolerância (tosse inaceitável, angioedema), o bloqueador do receptor de angiotensina (bloqueador AT1) é a alternativa lógica. Diurético e digitálico têm papel sintomático e circunstancial; antagonistas de aldosterona reduzem mortalidade em casos selecionados com disfunção mais avançada ou sintomáticos apesar de terapia otimizada. Fique ligado: o objetivo imediato em paciente classe I com disfunção sistólica é iniciar terapia neuro‑humoral (inibidor de ECA ± beta‑bloqueador), não só aliviar sintomas.

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina não é droga de primeira linha para todo paciente com insuficiência cardíaca. Ela pode melhorar sintomas e reduzir hospitalizações em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e em casos de fibrilação/taquiarritmia, mas não reduz mortalidade. Em um paciente recém‑diagnosticado, assintomático (NYHA I) e sem indicação arrítmica clara, digoxina não é inicialmente indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Espironolactona (antagonista da aldosterona) tem benefício comprovado em reduzir mortalidade e hospitalizações, porém em cenários específicos: pacientes com fração de ejeção reduzida mais sintomas (classe II–IV) apesar de terapia com inibidor de ECA e beta‑bloqueador, ou em pós‑IAM com disfunção ventricular. Não é a escolha inicial rotineira para todo paciente classe I recém‑diagnosticado.

Alternativa C: INCORRETA. Furosemida e outros diuréticos são essenciais para controle de congestão e alívio sintomático (edema, congestão pulmonar), mas não alteram o curso da doença nem reduzem mortalidade. Em paciente em classe I, assintomático e sem sobrecarga volêmica, diurético não é a primeira escolha como terapia modificadora de doença.

Alternativa D: CORRETA. Inibidor da ECA é a escolha inicial mais indicada. Atua bloqueando a formação de angiotensina II e reduzindo ativação neuro‑hormonal, com efeitos benéficos em remodelamento, sintomas e sobrevida em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida — inclusive em estágios iniciais (NYHA I) quando há disfunção sistólica detectada. Iniciar em dose baixa e titular, monitorando função renal e potássio, é a prática padrão. Em casos de intolerância, passa‑se ao bloqueador AT1.

Alternativa E: INCORRETA. Bloqueadores AT1 (antagonistas do receptor da angiotensina) são alternativa válida quando há intolerância a inibidores de ECA (tosse, angioedema). Entretanto, não são considerados a primeira escolha quando o paciente tolera inibidor de ECA — por isso, nesta questão, essa alternativa é incorreta como melhor opção inicial.

Resposta: Alternativa D