Dica do autor: O quadro descrito é clássico de hiperplasia prostática benigna (HPB) com obstrução infravesical crônica: próstata volumosa (≈100 cm³), lobo mediano projetando-se na bexiga e bexiga com paredes espessadas. A presença de imagem hiperecoica móvel de 3 cm na luz vesical é compatível com cálculo vesical, normalmente secundário à estase urinária. PSA baixo e toque retal sem nodulações reduzem fortemente a probabilidade de câncer prostático, portanto biópsia não está indicada como primeira conduta. O pulo do gato é lembrar que cálculo vesical grande e sintomas moderados/gravemente impactantes associados a próstata volumosa com lobo mediano exigem correção cirúrgica do fator obstrutivo e remoção do cálculo para resolver sintomas e evitar recidiva. Técnicas: para próstatas muito volumosas (geralmente >80–100 g) a prostatectomia simples (aberta ou por enucleação endoscópica — ex.: HoLEP/enucleação a laser) é a escolha; para cálculo vesical de 3 cm, lithotripsia endoscópica e retirada ou cistolitotomia são opções, dependendo da via escolhida. Antes da cirurgia, tratar infecção urinária, avaliar anticoagulação e função renal.

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia prostática não é indicada no contexto descrito: PSA de 2,4 ng/ml e exame de toque sem nódulos apontam baixa probabilidade de câncer. Além disso, a queixa principal é obstrução urinária e presença de cálculo vesical — o manejo diagnóstico invasivo da suspeita oncológica atrasaria a resolução do problema obstrutivo e não alteraria a indicação terapêutica imediata. Biópsia só se justificaria se houvesse suspeita clínica/imagenológica de neoplasia.

Alternativa B: INCORRETA. O tratamento clínico (alfabloqueador ± inibidor de 5‑alfa redutase) pode funcionar em próstatas de volume moderado e sintomas leves a moderados, mas com próstata ≈100 cm³ e lobo mediano projetando-se na bexiga a chance de sucesso clínico é pequena. Além disso, cálculo vesical de 3 cm raramente se resolve com tratamento clínico — exige remoção. Logo, essa opção subtrata tanto a prótese volumosa quanto o cálculo.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar clinicamente a próstata enquanto remove cirurgicamente apenas o cálculo é estratégia incompleta. Mesmo se o cálculo for extraído, a obstrução causada pela próstata volumosa (especialmente com lobo mediano) manterá risco de novo cálculo, infecções e sintomas persistentes. Em próstatas tão grandes, a correção cirúrgica da obstrução é indicada para resolver o mecanismo de base.

Alternativa D: CORRETA. A conduta adequada é corrigir cirurgicamente tanto a próstata quanto o cálculo vesical. A abordagem pode ser combinada: prostatectomia simples (aberta) com cistolitotomia para próstatas muito volumosas, ou enucleação endoscópica (ex.: HoLEP) com litotripsia/cistolitólise endoscópica em centros com disponibilidade técnica. Essa estratégia trata a obstrução de fundo, remove o cálculo e diminui chance de recidiva e complicações. Preparação pré‑operatória inclui cultura de urina e otimização clínica.

Resposta: Alternativa D