Dica do autor: O pênfigo paraneoplásico (PNP) é uma doença bolhosa autoimune grave, habitualmente associada a neoplasias, especialmente linfoproliferativas (ex.: linfoma não‑Hodgkin, leucemia linfóide crônica, doença de Castleman). Clinicamente chama atenção por mucosite intensa e persistente (boca, conjuntivas) que pode preceder ou acompanhar as lesões cutâneas. A pele apresenta quadro polimorfo: bolhas flácidas, erosões extensas, e frequentemente lesões eritematosas com aparência de eritema multiforme (alvo‑like). Do ponto de vista imunopatológico, há produção de autoanticorpos contra uma família de proteínas de adesão celular (plakinas: envoplaquina, periplakina, desmogleínas), e nos exames complementares vemos padrões mistos — deposição em espaços intercelulares e às vezes no ponto juncional. A presença de linfadenopatia em um adulto com mucosite grave e lesões córneo‑epidérmicas polimorfas deve sempre deixar o diagnóstico de PNP no topo da lista e levar à investigação de neoplasia subjacente. Fique ligado: o pulo do gato é lembrar da associação neoplásica e da mucosite severa e refratária; testes úteis incluem biópsia de pele/mucosa com imunofluorescência direta e indireta (IIF em epitélio de bexiga de rato é sensível) e sorologias para anticorpos anti‑plakinas.

Alternativa A: INCORRETA. O lúpus bolhoso é uma dermatose bolhosa relacionada ao lúpus eritematoso sistêmico; costuma surgir em pacientes com história de LES, com bolhas tensas e subepidérmicas, altamente fotossensível e com predileção por áreas fotoexpostas. A mucosite costuma ser menos proeminente do que no PNP e as lesões raramente são tão polimorfas a ponto de simular eritema multiforme. Imunopatologia típica: depósitos lineares/granulares de IgG/IgM/IgA e C3 na junção dermoepidérmica, e paciente geralmente mulher jovem com outros sinais sistêmicos de LES — cenário diferente do caso apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. A dermatite herpetiforme (Doença de Duhring) causa lesões papulovesiculares agrupadas e extremamente pruriginosas, com distribuição em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos, nádegas), e está associada a doença celíaca. É incomum haver envolvimento mucoso significativo ou lesões em padrão tipo eritema multiforme. O padrão imunofluorescente direto mostra depósito granular de IgA nos papilos dérmicos, o que difere do padrão misto e da clínica violenta de mucosite vista no pênfigo paraneoplásico.

Alternativa C: CORRETA. Pênfigo paraneoplásico encaixa perfeitamente: homem adulto, mucosite marcada envolvendo boca e olhos, lesões cutâneas eritematosas e multiformes no rosto e tronco e linfadenopatia — tudo muito sugestivo de associação a neoplasia linfoproliferativa. A apresentação polimorfa (bolhas, eritema multiforme‑like, erosões mucosas) e a resistência habitual ao tratamento reforçam o diagnóstico. Investigar tumor subjacente e confirmar com biópsia e estudos imunopatológicos é o próximo passo; lembrar também do risco de complicações respiratórias graves (bronquiolite obliterante).

Alternativa D: INCORRETA. A dermatose bolhosa com IgA linear (pemphigoide de IgA) pode apresentar bolhas tensas e, em alguns casos, erosões mucosas, e o exame direto mostra depósito linear de IgA na membrana basal. Porém, a clínica típica é de bolhas tensas em aparência anular ou agrupada, menos polimorfa e sem a mucosite tão fulminante e refratária como no PNP; além disso, a forte associação com linfadenopatia e o aspecto multiforme (alvo) favorecem pênfigo paraneoplásico sobre a pemphigoide de IgA.

Resposta: Alternativa C