Dica do autor: Neste caso o quadro clínico pede que você pense em nefropatia isquêmica por estenose da artéria renal — típico em paciente idoso, tabagista e com dislipidemia. A pista está na insuficiência renal progressiva (ureia e creatinina elevadas) com sedimento urinário “belo”: sem proteinúria significativa, sem hematúria e sem piúria. Na doença vascular renal o dano é predominantemente hemodinâmico/ischêmico, por isso a urina costuma vir relativamente normal. O pulo do gato diagnóstico é avaliar a anatomia e o fluxo nas artérias renais com métodos não invasivos antes de pensar em biópsia ou em exames direcionados a doenças glomerulares ou infecciosas. O Duplex renal (ultrassom Doppler/duplex das artérias renais) é exame de triagem útil: mostra velocidade de fluxo, assimetrias, ondas tardias e pode sugerir estenose significativa, sendo de fácil acesso e sem contraste iodado. Exames confirmatórios (angiografia por cateter) e terapêuticos ficam para quando a imagem não invasiva for sugestiva e houver indicação de revascularização.

Alternativa A: CORRETA. Duplex Scan das artérias renais é o exame complementar mais apropriado para reforçar a hipótese de estenose de artéria renal nesta situação. É não invasivo, avalia fluxo e velocidades, e costuma demonstrar sinais compatíveis com estenose significativa. Serve como triagem antes de exames mais definitivos (angiografia) ou de decisões terapêuticas.

Alternativa B: INCORRETA. Pesquisa de eosinófilos na urina é indicada quando há suspeita de nefropatia intersticial aguda de caráter alérgico/medicamentoso, que costuma se apresentar com pico de creatinina agudo, eosinofilia e eosinofilia urinária e frequentemente piúria / sintomas sistêmicos. O quadro descrito aqui é crônico/progressivo, sem sinais urinários inflamatórios — logo esse exame não acrescenta para a hipótese vascular.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia renal percutânea é útil nas doenças renais glomerulares ou intersticiais quando o diagnóstico anatômico vai alterar conduta. Na suspeita de estenose renovascular, a biópsia geralmente não esclarece a causa (o rim mostra atrofia/isquemia crônica) e tem riscos — além disso não substitui a avaliação anatômica da artéria. Portanto não é o exame inicial para reforçar essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Proteinúria em urina de 24 h detecta e quantifica proteinúria, importante em glomerulopatias. Porém o EAS já mostrou ausência de proteína e, na doença renovascular, a proteinúria costuma ser discreta ou ausente. Assim, o exame não é o mais indicado para confirmar estenose arterial renal.

Alternativa E: INCORRETA. Urocultura é solicitada quando há suspeita de infecção do trato urinário (piúria, disúria, febre). O sedimento limpo e a apresentação clínica não sugerem infecção; portanto a urocultura não ajuda a reforçar a hipótese diagnóstica aqui.

Resposta: Alternativa A