Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clínico típico de obstrução de prótese mecânica mitral por trombose: paciente com prótese mecânica, relato de anticoagulação, evolução subaguda de dispneia progressiva até ortopneia/DPNT e exame com estertores, sem o clique prostético esperado. Na prática, quando não temos ecocardiograma à mão, a cinefluoroscopia é o exame decisivo para avaliar mobilidade das lâminas/disco da prótese mecânica — bater o olho e saber se a prótese está presa. Trombose tende a ocorrer quando há anticoagulação inadequada (ou fibrilação atrial, gravidez, estados hipercoaguláveis), e se manifesta por redução parcial ou total da mobilidade da lâmina, gerando quadro de insuficiência mitral funcional/estase pulmonar e sinais de sobrecarga congestiva. Diferencie de pannus (tecido cicatricial, evolução mais insidiosa, anticoagulação adequada) e de falha mecânica estrutural (rara em prótese mecânica; costuma cursar com regurgitação aguda e ruído mecânico alterado). A arritmia isolada pode piorar sintomas, mas geralmente por taquicardia descompensadora ou perda do enchimento, não por ausência de clique associado a imagem de lâmina imóvel na fluoroscopia. Em resumo: paciente com prótese mecânica, piora respiratória progressiva e lâmina com mobilidade reduzida = trombose de prótese até prova em contrário; é urgência terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A ideia de mismatch prótese/paciente costuma estar mais relacionada a válvulas aórticas do que mitrais e se manifesta como gradientes residuais altos imediatamente após a cirurgia ou sintomas persistentes crônicos. Não explicaria uma piora subaguda em 3 semanas em uma paciente que estava bem por anos, nem justificaria a falta do som prostético nem a imagem de lâmina imóvel na fluoroscopia. Portanto, não é a explicação mais plausível.

Alternativa B: CORRETA. Trombose de prótese é a hipótese que atende todos os achados: prótese mecânica mitral, possível anticoagulação inadequada (paciente não sabe INR e só disse que "estava bom"), evolução subaguda para insuficiência cardíaca e ausência do clique protético, além da cinefluoroscopia mostrando redução/ausência de mobilidade da lâmina. A fibrilação atrial presente aumenta o risco trombótico. Clinicamente, a trombose pode ser obstrutiva (sintomas graves) ou não obstrutiva; o manejo é urgente (otimização da anticoagulação, considerar trombólise sistêmica ou intervenção cirúrgica dependendo da estabilidade hemodinâmica, tamanho do trombo e risco cirúrgico).

Alternativa C: INCORRETA. Disfunção estrutural de prótese mecânica (por ex., fratura de componente) é muito rara e costuma apresentar quadro diferente, frequentemente com regurgitação aguda e sopro novo, além de sinais hemodinâmicos mais dramáticos. A fluoroscopia também ajudaria a identificar peça desalinhada ou ausente, mas o quadro clínico e epidemiologia favorecem trombose muito mais do que falha estrutural, especialmente 3 anos após implante.

Alternativa D: INCORRETA. Arritmia cardíaca (ex.: fibrilação atrial) pode claramente piorar sintomas de insuficiência quando há taquicardia rápida ou perda do enchimento atrial, mas aqui a frequência média está controlada (≈65 bpm, embora irregular) e o quadro evoluiu subacutamente com achado imagiológico compatível com lâmina presa. A arritmia, isoladamente, não explica a ausência do clique protético nem a redução da mobilidade valvar na fluoroscopia.

Resposta: Alternativa B