Dica do autor: O quadro descreve um paciente com dor torácica súbita, instabilidade hemodinâmica e achado radiológico de alargamento do mediastino — o cenário clássico para dissecção aguda de aorta tipo A (envolvendo a aorta ascendente). A dissecção pode simular infarto agudo do miocárdio no ECG (bloqueio de ramo, supradesníveis de ST) quando há comprometimento das artérias coronárias por extensão do falso lúmen ou por isquemia concomitante. O pulo do gato é lembrar que sinais de alargamento mediastinal, dor migratória ou assimetria de pulsos/fotomocorrente sugerem dissecção, e aí o caminho é estabilização hemodinâmica (controle da frequência e da pressão arterial — betabloqueador intravenoso como primeira linha, seguido de vasodilatador se necessário), analgesia e diagnóstico por imagem definitiva (angio-TC ou ecocardiografia transesofágica). Se for dissecção tipo A, a conduta definitiva é cirurgia de urgência para evitar ruptura, tamponamento, insuficiência aórtica aguda e morte. Fique ligado: trombólise ou tentativa imediata de angioplastia são potencialmente fatais se houver dissecção, porque promovem hemorragia e piora do quadro.

Alternativa A: CORRETA. Cirurgia de urgência é a conduta indicada na dissecção aguda da aorta que envolve a aorta ascendente (tipo A). A reparação cirúrgica visa excluir o falso lúmen, ressecar o segmento rompido e, quando necessário, revascularizar as coronárias e corrigir insuficiência aórtica. No paciente instável com sinais sugestivos de dissecção (alargamento do mediastino na radiografia, dor torácica súbita, hipotensão), não se perde tempo: estabiliza-se e se encaminha para operação o quanto antes, pois a mortalidade aumenta a cada hora.

Alternativa B: INCORRETA. Trombólise química é contraindicada quando há suspeita de dissecção aórtica. Se for dissecção, trombolíticos facilitam sangramento intramural ou ruptura, com piora rápida e morte. Mesmo diante de ECG com supradesnível, o achado radiológico (mediastino alargado) e a apresentação clínica devem orientar o clínico a descartar dissecção antes de administrar trombólise.

Alternativa C: INCORRETA. Toracocentese não é a conduta padrão aqui. Se houver tamponamento cardíaco claro e o paciente em parada ou quase parada, a pericardiocentese pode ser medida temporária de ressuscitação, mas na dissecção com hemopericárdio a manobra é frequentemente apenas paliativa e pode precipitar piora; a estratégia definitiva continua sendo a cirurgia. Além disso, toracocentese pleural não trata a causa principal quando o problema é aorta.

Alternativa D: INCORRETA. Angioplastia primária é a via certa para infarto agudo do miocárdio com supradesnível quando a causa é trombose coronária, mas é inadequada (e potencialmente perigosa) quando a dor é secundária a dissecção que mimetiza IAM. A tentativa de angioplastia sem reconhecer a dissecção atrasaria a cirurgia e não resolveria a lesão aórtica; além disso, manobras coronarianas podem agravar a situação.

Resposta: Alternativa A