Dica do autor: Quando a lesão aparece sobre cicatriz antiga de queimadura e persiste por anos até décadas, o pulo do gato é pensar em transformação maligna — a chamada úlcera de Marjolin. É uma lesão crônica que costuma surgir em áreas de cicatrizes ou feridas de longa evolução, classicamente em cicatrizes de queimadura, e que pode se apresentar como úlcera de difícil cicatrização, com bordas endurecidas, friáveis, às vezes com aspecto exofítico e odor fétido por necrose e sobreinfecção. O quadro costuma ser tardio (anos a décadas após a queimadura) e, na maioria das vezes, corresponde a carcinoma espinocelular; por isso, bater o olho e saber que a conduta principal é biópsia para diagnóstico histopatológico e abordagem cirúrgica definitiva. Fique ligado: qualquer cicatriz antiga com úlcera de mau aspecto, sangramento fácil ou secreção fétida exige investigação para excluir malignização.

Alternativa A: INCORRETA. "Cicatriz instável" é um termo descritivo que pode até caber quando uma cicatriz tem tendência a romper ou a formar úlceras, mas é muito vago e não captura a gravidade do que vemos na imagem. No caso apresentado, há sinais típicos de transformação maligna sobre cicatriz antiga (ferida crônica, odor fétido, bordas alteradas), ou seja, não estamos diante apenas de instabilidade cicatricial simples. Além disso, o manejo e o prognóstico são bem diferentes: cicatriz instável implica revisões locais e manejo conservador, enquanto suspeita de Marjolin exige biópsia e abordagem oncológica.

Alternativa B: CORRETA. Úlcera de Marjolin é a escolha certa. Trata-se da transformação maligna (frequentemente carcinoma espinocelular) em área de cicatriz ou ferida crônica, classicamente após queimaduras antigas. Clinicamente costuma apresentar-se como úlcera crônica, de difícil cicatrização, com tecido friável, bordas endurecidas/exofíticas e muitas vezes com secreção fétida por necrose e infecção secundária. A confirmação é histológica — biópsia — e o tratamento definitivo é cirúrgico com margens amplas; investigação de linfonodos e estadiamento também são necessários. No fim das contas: úlcera crônica sobre cicatriz de queimadura com mau aspecto = Marjolin até prova em contrário.

Alternativa C: INCORRETA. Pioderma gangrenoso costuma ser uma úlcera dolorosa, de início rápido, com bordas violáceas e subestimulação por fenômeno de pathergy; está associado a doenças sistêmicas (doenças inflamatórias intestinais, artrite reativa, etc.) e é uma doença inflamatória/autoimune, não uma neoplasia sobre cicatriz antiga. Além disso, o pioderma não tem a história clássica de décadas após queimadura nem a predisposição para apresentar tecido exofítico e friável típico de Marjolin. O tratamento também é totalmente diferente (imunossupressão), o que reforça que essa hipótese não bate com a imagem e a história.

Alternativa D: INCORRETA. Úlcera venosa é muito comum, mas tem padrão e topografia típicos: geralmente no terço distal da perna (perimaleolar), em paciente com edema crônico, sinais de insuficiência venosa (teleangiectasias, eczema estase, hiperpigmentação), com base exsudativa e bordas irregulares; raramente surge sobre cicatriz de queimadura na coxa. Além disso, úlcera venosa costuma ter odor menos fétido e não implica transformação maligna inerente. Por isso, apesar de ser uma causa frequente de úlcera crônica, não é a mais provável para este caso.

Resposta: Alternativa B