Dica do autor: O quadro descrito é clássico de colangite ascendente: febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia (triade de Charcot). A lógica do manejo é clara — primeiro controlar a infecção e estabilizar o paciente; depois resolver a obstrução quando necessário. Na prática, o pulo do gato é saber que nem toda colestase com litíase de colédoco exige intervenção invasiva imediata: pacientes hemodinamicamente estáveis, sem falência orgânica e que respondem à revigoramento e antibioticoterapia podem ser manejados inicialmente de forma conservadora, com antibioticoterapia venosa empírica que cubra Gram-negativos e anaeróbios, hidratação e monitorização. A desobstrução biliar (preferencialmente por CPRE/colangiopancreatografia endoscópica) é a terapia definitiva quando há sepse, piora clínica, ou falta de resposta ao tratamento clínico, ou quando o acesso endoscópico é claramente necessário. A drenagem percutânea é reserva para situações em que a via endoscópica não é possível ou falhou. Já a colecistectomia trata a vesícula e não resolve, por si só, um cálculo impactado no terço distal do colédoco — portanto, não é a conduta inicial para esta apresentação aguda.

Alternativa A: INCORRETA. A drenagem percutânea da via biliar (derivação transhepática) é uma opção quando a CPRE não está disponível, é impossível ou falhou, ou em pacientes muito instáveis em que o acesso endoscópico não é viável. Não é a primeira conduta em um paciente estável e orientado; além disso, apresenta riscos (hemorragia, bile peritonite) e costuma ser reserva.

Alternativa B: INCORRETA. A colecistectomia videolaparoscópica trata a vesícula biliar, indicada quando houver colecistite aguda ou como tratamento eletivo após resolução de colédoco-litíase. Neste caso, o problema de maior gravidade é a obstrução do colédoco com colangite; operar a vesícula neste momento não resolve a obstrução distal nem é a prioridade inicial em paciente com sinais de infecção das vias biliares.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar tratamento clínico com antibioticoterapia venosa de amplo espectro, hidratação e suporte hemodinâmico é a conduta inicial adequada em paciente estável com quadro compatível com colangite. A antibioticoterapia empírica deve cobrir enterobactérias (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam; ajustar conforme gravidade e cultura) e deve ser associada à monitorização e reavaliação precoce. Se houver piora, sinais de disfunção orgânica ou ausência de resposta, a desobstrução biliar urgente (tipicamente por CPRE) torna-se obrigatória.

Alternativa D: INCORRETA. A papilotomia endoscópica com extração do cálculo (CPRE) é a forma preferencial de desobstrução do colédoco e muitas vezes é necessária na colangite. Contudo, não é sempre a primeira ação imediata em um paciente hemodinamicamente estável e sem sinais de gravidade que pode responder inicialmente a antibioticoterapia e suporte. A CPRE é indicada com urgência quando há sepse, choque, insuficiência orgânica ou falha da terapêutica clínica; se indicada, deve ser realizada assim que possível.

Resposta: Alternativa C