Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o subtipo luminal e o estado hormonal da paciente. Tumores luminais (receptores hormonais positivos, HER2 negativo) têm como pilar do tratamento adjuvante a terapia endócrina. Em mulheres pré-menopáusicas a droga de escolha histórica é o tamoxifeno, que antagoniza o receptor de estrogênio no tecido mamário. Inibidores da aromatase só são eficazes em contexto de baixa produção ovariana de estrogênio — ou seja, em menopausa natural ou com supressão ovariana concomitante. Além disso, fatores como tamanho tumoral, grau histológico e proliferatividade (Ki‑67) ajudam a decidir sobre quimioterapia adjuvante, mas não anulam a indicação de terapia endócrina. Ou seja: bater o olho e saber se a paciente ainda é hormonalmente ativa é essencial para escolher entre tamoxifeno ou aromatase.

Alternativa A: INCORRETA. BIRADS 5 significa “altamente sugestivo de malignidade” e, por definição, tem probabilidade de câncer muito alta — classicamente acima de 95%. A faixa "50–95%" subestima esse nível de suspeita. Quem vê uma lesão BIRADS 5 já parte do pressuposto de diagnóstico de câncer até prova contrária, daí a indicação de investigação e tratamento mais imediatos.

Alternativa B: CORRETA. A paciente de 44 anos está muito provavelmente pré-menopáusica (DUM recente) e tem tumor HR+, HER2‑, o que a caracteriza como luminal. Em pré‑menopáusicas o tratamento endócrino inicial mais adequado é o tamoxifeno. Inibidores da aromatase só são recomendados em mulheres pós‑menopáusicas ou em pré‑menopáusicas que recebam supressão ovariana efetiva (gosserrelina/decapeptyl) — abordagem reservada para risco mais elevado ou quando se opta por estratégia com IA. Como a lesão é T1N0, o uso isolado de tamoxifeno é a opção usual; discutir supressão ovariana + IA pode entrar na mesa se houver indicação de intensificação (por exemplo, indicação de QT ou fatores de alto risco).

Alternativa C: INCORRETA. Trastuzumabe é terapia alvo dirigida ao HER2 e só tem indicação em tumores com superexpressão/amplificação de HER2. Com escore 0 de HER2, não há indicação de anti‑HER2; usar trastuzumabe nesse contexto seria ineficaz e exporia a paciente a riscos desnecessários.

Alternativa D: INCORRETA. A margem cirúrgica ideal para câncer de mama invasivo após cirurgia conservadora é “não ter tumor na borda” (no ink on tumor); exigir 1 cm não é recomendação atual. Além disso, a radioterapia adjuvante costuma ser indicada rotineiramente após cirurgia conservadora para reduzir recidiva local, não sendo evitada apenas por aumentar a margem para 1 cm.

Resposta: Alternativa B