Dica do autor: O quadro descreve uma infecção pélvica pós-aborto com sinais claros de sepse e choque séptico: febre alta, hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência, dor uterina e loquiação fétida (“borra de café”), além de imagem ultrassonográfica compatível com conteúdo intrauterino heterogêneo. O passo número um, sempre, é estabilizar o paciente — o pulo do gato é bater o olho e saber que tratamento inicial e controle da fonte são coisas distintas no tempo. Primeiro vem a ressuscitação hemodinâmica (cristaloides, monitorização, glicemia, oxigenação) e antibióticoterapia empírica de amplo espectro que cubra anaeróbios, gram-negativos e gram-positivos, porque a mortalidade da sepse obstétrica aumenta muito se houver atraso. Só depois, com paciente hemodinamicamente otimizado e com início de cobertura antimicrobiana, se faz o controle de fonte (esvaziamento uterino por aspiração/curetagem sob proteção, quando indicado). Em choque refratário, suporte vasopressor e ventilatório são necessários, assim como avaliação cirúrgica se houver peritonite, necrose uterina ou sangramento incontrolável.

Alternativa A: INCORRETA. Realizar wintercuretagem imediatamente pode parecer lógico para retirar conteúdo infectado, mas em paciente instável isso é perigoso. Procedimentos invasivos em momento de choque sem ressuscitação aumentam risco de piora hemodinâmica, hemorragia e perfuração uterina. O controle de fonte é importante, mas idealmente após estabilização e início de antibiótico; a aspiração uterina é preferível e deve ser feita em ambiente controlado quando o paciente suportar o procedimento.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar laparotomia para provável histerectomia como primeira medida é exagerado e não condiz com a maioria dos casos. Histerectomia é reservado para situações extremas: peritonite franca, necrose uterina, sepse com falência de controle ou hemorragia intratável. Fazer laparotomia de rotina expõe a paciente a cirurgia maior sem antes tentar medidas menos invasivas e a ressuscitação adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar vasopressores e intubação sem antes tentar ressuscitação volêmica é prematuro. Vasopressores são indicados quando a hipotensão persiste apesar da reposição volêmica adequada. Ventilação mecânica é para insuficiência respiratória ou suporte em pacientes que não protegem as vias aéreas ou têm hipoxemia refratária. Portanto, são medidas de suporte avançado quando a reposição inicial e monitorização não forem suficientes.

Alternativa D: CORRETA. A conduta inicial correta é ressuscitação volêmica com cristaloides e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Isso aborda a fisiopatologia da sepse (reposição do débito e atendimento da infecção sistêmica). Exemplos práticos de esquema inicial incluem cobertura para anaeróbios e gram-negativos (por exemplo, associação de clindamicina com aminoglicosídeo + ampicilina, ou piperacilina-tazobactam, dependendo do cenário local), sempre ajustando conforme culturas e evolução. Após estabilização hemodinâmica e início dos antibióticos, faz-se o esvaziamento uterino (aspiração/curetagem) e medidas complementares: soros, transfusão se necessário, monitorização em UTI e pesquisa de coagulopatia/disfunção orgânica.

Resposta: Alternativa D