Dica do autor: O manejo sindrômico da úlcera genital prioriza intervenções imediatas que cubram as principais causas infecciosas e protege a paciente e parceiros enquanto os exames confirmatórios saem — ou quando estes não são disponíveis. Para úlcera vulvar, o pulo do gato é lembrar que as três entidades que mais aparecem na prática e precisam de cobertura empírica são: sífilis (Treponema pallidum), cancro mole (Haemophilus ducreyi/chancroide) e donovanose (granuloma inguinale), especialmente em lesões crônicas, extensas ou que não cicatrizam. Além disso, lesões que persistem por semanas merecem suspeita de neoplasia ou outra doença granulomatosa: por isso a indicação de biópsia é essencial quando o quadro é atípico, prolongado ou não responde ao tratamento inicial. Na prática, trata-se imediatamente para sífilis e cancro mole, coleta-se sorologia (VDRL e teste treponêmico) e testes para HIV e outras IST, e se houver sinais de úlcera crônica/indolor e sem resposta, inclui-se tratamento para donovanose e se programa biópsia para excluir câncer.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar apenas sífilis e cancro mole cobre duas das causas mais comuns, mas ignora a donovanose e a necessidade de investigação/descartar neoplasia em úlceras crônicas. Em uma lesão com seis semanas de evolução, é obrigatório considerar também donovanose e planejar biópsia se houver suspeita clínica de malignidade ou falha terapêutica.

Alternativa B: INCORRETA. Abscesso do ducto da glândula de Bartholin costuma apresentar massa dolorosa na região vulvar inferior, com quadro mais de tumefação do que de úlcera aberta. Tratar como abscesso de Bartholin não é apropriado para uma úlcera genital; além disso, evitaria a cobertura empírica para causas infecciosas sexualmente transmissíveis que a paciente pode ter.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar VDRL é importante, mas na abordagem sindrômica não se espera o resultado para instituir terapia empírica. Tratar somente como sífilis deixa de fora o tratamento presuntivo para cancro mole e donovanose quando indicado, o que pode atrasar a cicatrização e a redução de transmissão.

Alternativa D: CORRETA. Cobrir sífilis e cancro mole de imediato oferece proteção para as causas mais frequentes; acrescentar tratamento para donovanose em lesões crônicas, extensas ou típicas garante manejo adequado dessa entidade; e realizar biópsia quando há lesão com longa evolução ou suspeita de neoplasia é fundamental para diagnóstico definitivo. Na prática, isso significa: tratamento empírico (por exemplo, penicilina benzatina para sífilis e azitromicina ou ceftriaxona para cancro mole), investigação sorológica e de HIV, tratar donovanose (ex.: doxiciclina por semanas até cicatrização) quando indicado, além de aconselhamento, testagem de parceiros e seguimento para avaliar resposta e necessidade de biópsia.

Resposta: Alternativa D