Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro clássico de Doença de Graves: hipertireoidismo com bócio difuso, sinais de ativação simpática (taquicardia, tremores) e, sobretudo, oftalmopatia inflamatória ativa (hiperemia conjuntival, quemose, proptose). Em pacientes com orbitopatia tiroideana ativa e moderada a grave, a conduta terapêutica prioriza o controle do excesso de hormônio tiroideo com antitireoidianos de síntese (metimazol é a primeira escolha na maioria dos pacientes) e o tratamento da componente inflamatória ocular com glucocorticoide sistêmico. Importante: a radioiodoterapia tende a agravar a orbitopatia ativa — salvo se associada a corticoide profilático em dose adequada — e, portanto, não é a opção inicial indicada para quem tem sinais orbitários importantes. A tireoidectomia é uma alternativa definitiva em situações específicas (bócio volumoso, compressão, intolerância a drogas, necessidade de controle rápido) mas exige preparação pré-operatória (eutiroidização) e não é a primeira linha no cenário descrito. Beta-bloqueador (ex.: propranolol) melhora sintomas adrenérgicos e é coadjuvante útil, mas não substitui antitireoidiano nem anti-inflamatório nas orbitopatias ativas. Em resumo: trate a tirotoxicose com metimazol e trate a inflamação ocular com corticoide — preferencialmente via endovenosa em pulsos para orbitopatia moderada a grave, quando disponível; oral é alternativa quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. "Propiltiouracila oral para administrar radioiodo." Essa opção erra em dois pontos: propiltiouracila (PTU) não é a primeira escolha fora de situações específicas (gestação no 1º trimestre ou tempestade tireotóxica) por risco hepatotóxico e menor conveniência; metimazol é preferível. Além disso, a ideia de usar PTU simplesmente para "administrar radioiodo" não faz sentido prático — no contexto de orbitopatia ativa, a radioiodoterapia pode piorar a oftalmopatia e não é a estratégia inicial, salvo se for associada a corticoide profilático eficaz. Portanto, essa alternativa não é adequada para a paciente descrita.

Alternativa B: INCORRETA. "Propranolol oral para administrar radioiodo." Propranolol é importante para controlar sintomas adrenérgicos (taquicardia, tremor) e pode ser iniciado enquanto se institui terapia antitireoidiana, mas ele não trata a causa (produção excessiva de hormônio) nem a inflamação orbitária. Além disso, propor radioiodo em paciente com orbitopatia ativa sem proteção com glucocorticoide é contraindicado, porque pode agravar a oftalmopatia. Assim, limitar a terapêutica ao propranolol e planejar radioiodo sem abordar a orbitopatia é conduta inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. "Propranolol oral e internar para tireoidectomia." A tireoidectomia é uma opção definitiva possível na Doença de Graves, especialmente em casos de bócio volumoso, suspeita de malignidade, intolerância aos antitireoidianos ou necessidade de controle rápido. Porém, a cirurgia exige preparo (normalmente eutiroidização pré-operatória com metimazol e controle hemodinâmico) e não é a escolha imediata apenas por presença de orbitopatia ativa; esta última favorece tratamento conservador inicial com antitireoidiano + corticoide para controlar a inflamação. Internar exclusivamente para cirurgia sem antes iniciar metimazol e tratar a orbitopatia não é a conduta mais adequada. Ademais, propranolol sozinho não evita piora da oftalmopatia nem substitui glucocorticoide.

Alternativa D: CORRETA. "Prednisona oral e metimazol." Essa combinação acerta o alvo: metimazol para bloquear a síntese de hormônios tireoidianos (tratamento de primeira linha na maioria dos pacientes com hipertireoidismo por Graves) e corticoide sistêmico para modular a inflamação da orbitopatia. Em pacientes com oftalmopatia ativa e moderada a grave, é essencial o uso de glucocorticoide — preferencialmente pulso de metilprednisolona EV quando disponível — mas a prednisona oral também é aceitável quando a via endovenosa não está disponível. Note que, na prática, acrescentar um beta-bloqueador para alívio sintomático inicial é razoável, mas a opção que melhor responde ao quadro clínico proposto é a associação de antitireoidiano com corticoide.

Resposta: Alternativa D