Dica do autor: Migraine com aura é um marcador clínico importante: está associada a aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico, independentemente da idade ou do tabagismo. Estrógenos exógenos (como os das pílulas combinadas, anel vaginal e adesivos) aumentam ainda mais o risco trombótico arterial; por isso, na presença de enxaqueca com aura, as contracepções combinadas são contraindicadas. O pulo do gato aqui é saber que a contraindicação é da classe (estrógeno combinado) e não apenas do formato (comprimido vs anel). Para uma jovem com sangramento intenso, além da proteção contraceptiva, há opções que melhoram o sangramento — destaque para o DIU liberador de levonorgestrel, que é ao mesmo tempo tratamento eficaz para menorragia e método contraceptivo de longa duração e sem estrógeno. Métodos apenas com progestagênio (pílula POP de desogestrel, implante, injetável, DIU-LNG) são alternativas seguras no contexto de aura. Fique ligado: o uso de propranolol para enxaqueca não altera a contraindicação ao estrógeno. No fim das contas, evite estrógenos quando há aura; escolha um método só com progestágeno ou DIU-LNG, considerando preferências, necessidade de controle do sangramento e possíveis efeitos adversos.

Alternativa A: INCORRETA. O anel vaginal reduz o efeito de "primeira passagem" hepática relativo ao comprimido oral, mas continua contendo estrógeno sistêmico (etinilestradiol) e, portanto, tem o mesmo risco aumentado de eventos arteriais em pacientes com enxaqueca com aura. Ou seja, trocar via de administração não contorna a contraindicação: se há aura, evita-se o método combinado, seja pílula, anel ou adesivo.

Alternativa B: INCORRETA. Preparados com ciproterona (ex.: combinações com acetato de ciproterona) não são recomendados como solução particular para esta paciente. Além de serem indicados mais para quadros de hiperandrogenismo/ acne/ hirsutismo do que para prevenção básica, continuam contendo estrógeno e mantêm os riscos arteriais em pacientes com aura. Além disso, ciproterona pode aumentar risco trombótico venoso, sem benefício para o problema da enxaqueca com aura.

Alternativa C: INCORRETA. Regime estendido (usar pílula combinada sem pausa) pode reduzir sangramentos por privação e melhorar enxaqueca menstrual em algumas mulheres, mas não resolve o cerne aqui: trata-se de método combinado com estrógeno. Com aura, mesmo o uso contínuo de ETG/estrógeno permanece contraindicado devido ao risco aumentado de AVC isquêmico.

Alternativa D: INCORRETA. Pílulas trifásicas mudam as doses de hormônio ao longo do ciclo, mas não reduzem o risco arterial associado ao estrógeno, tampouco anulam o efeito pró-trombótico da combinação em pacientes com enxaqueca com aura. Além disso, pílulas trifásicas são mais complexas e não são escolha para reduzir risco relacionado ao tabagismo ou à aura.

Alternativa E: CORRETA. Evitar estrógenos é a conduta certa: enxaqueca com aura é contraindicação relativa/absoluta para contraceptivos combinados por aumento do risco de AVC isquêmico. Portanto, prefira métodos sem estrógeno (DIU-LNG — particularmente interessante pela menorragia —, implante, injetável, ou pílula apenas com progestagênio como desogestrel) e individualize a escolha conforme desejo reprodutivo, efeito sobre o sangramento e possíveis efeitos adversos.

Resposta: Alternativa E