Dica do autor: Aqui estamos diante do quadro clássico de acalasia: disfagia progressiva a sólidos e líquidos, regurgitação crônica, pirose e anos de evolução. A manometria traz o diagnóstico definitivo — ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) associada à aperistalse esofágica —, e o esofagograma mostra dilatação do corpo esofágico (4,5 cm) com ondas terciárias, compatível com acalasia de longa data, porém ainda sem megaesôfago extremo ou configuração sigmoidizada. O pulo do gato na abordagem é casar o perfil do paciente com a terapia que oferece melhor alívio sintomático e durabilidade: em pacientes jovens, com doença avançada mas sem megaesôfago terminal, a cardiomiotomia de Heller associada a uma fundoplicatura parcial é a conduta de escolha, porque resolve a obstrução mecânica do EEI de forma definitiva e minimiza o refluxo pós-operatório. Dilatação pneumática e toxina botulínica têm papel, mas são opções menos duráveis ou paliativas — a botulina é reservada para idosos ou para quem não pode operar; a dilatação pode funcionar, mas em homem jovem e com esôfago já dilatado a taxa de recidiva é maior. Esofagectomia é procedimento radical para casos selecionados: megaesôfago avançado, falha de tratamentos prévios ou complicações como megassificação sigmoidizada com broncoaspiração recorrente. Por fim, fique ligado: procedimentos endoscópicos mais recentes (ex.: POEM) são alternativas eficazes, mas não substituem a necessidade de proteger contra refluxo quando indicado; bater o olho e saber o contexto clínico do paciente é essencial.

Alternativa A: INCORRETA. A esofagectomia em 3 campos é uma opção muito agressiva e reservada a situações específicas: esôfago em “sigmoidização” avançada, megassificação (diâmetro muito grande, geralmente > 6 cm), falha de tratamentos prévios ou complicações graves como aspiração crônica ou suspeita de neoplasia. No caso apresentado, o esôfago está dilatado (4,5 cm) mas não configura megaesôfago terminal nem há descrito sigmoidização severa, e o paciente é relativamente jovem — portanto não é indicação primária de esofagectomia.

Alternativa B: CORRETA. A cardiomiotomia (miotomia de Heller) associada a uma fundoplicatura parcial é a conduta recomendada para pacientes com acalasia sintomática, especialmente jovens ou com doença de longa evolução e dilatação moderada do esôfago. A miotomia elimina a barreira alta do EEI permitindo o esvaziamento, e a fundoplicatura evita o refluxo gastroesofágico secundário à quebra do esfíncter. Essa combinação oferece boa eficácia a longo prazo e menor necessidade de reintervenções quando comparada a dilatações repetidas, sendo por isso a escolha adequada para este paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A dilatação endoscópica (pneumática) pode ser eficaz em muitos casos de acalasia, sobretudo em pacientes mais velhos ou que prefiram opção menos invasiva. Porém, em homens jovens e com esôfago já dilatado e sintomas de longa duração, a dilatação tende a ter menor durabilidade e maior necessidade de repetição; além disso, o risco de perfuração aumenta com esôfagos mais alterados. Logo, não é a primeira escolha aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A injeção de toxina botulínica no EEI é uma medida paliativa e temporária, indicada principalmente para pacientes com alto risco cirúrgico ou como ponte em situações agudas. Os efeitos costumam ser transitórios (meses) e a resposta diminui com repetições. No paciente jovem e com quadro crônico e progressivo, essa não é a melhor estratégia de manejo definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Há, sim, uma alternativa adequada entre as apresentadas: a cardiomiotomia com fundoplicatura (alternativa B). Portanto, “nenhuma das alternativas anteriores” é incorreta.

Resposta: Alternativa B