Dica do autor: Sangramento genital pós‑menopausa é sinal vermelho que exige investigação, mas o pulo do gato é saber que a causa mais comum não é câncer: trata‑se de atrofia endometrial/vaginal por queda estrogênica. Com o tempo, o endométrio fica fino, frágil e com vasos superficiais que sangram de forma leve e às vezes contínua. Outros diagnósticos possíveis — pólipo, hiperplasia ou carcinoma endometrial, lesões cervicais e tumores produtores de estrogênio — aparecem com menor frequência. O atendimento prático passa por história detalhada, exame especular e toque, ultrassonografia transvaginal para medir espessura endometrial (valor de corte baixo em pós‑menopausa sugere necessidade de biópsia) e, quando indicado, amostragem endometrial (biópsia ambulatorial ou curetagem). Em uma mulher de 72 anos com sangramento discreto e exame genital normal, a atrofia é a hipótese que bate o olho primeiro, mas sempre confirmar com imagem/biopsia antes de descartar malignidade.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor funcionante de ovário (por exemplo, granulosa) pode causar sangramento pós‑menopausa por ação estrogênica, mas é relativamente raro nessa faixa etária. Além disso, esses tumores costumam produzir quadro mais marcante de hiperstimulação estrogênica, com hiperplasia endometrial detectável e alterações palpáveis/imagenológicas ovarianas. Como o exame clínico foi normal e a apresentação foi de sangramento discreto contínuo, essa hipótese é menos provável que a atrofia.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipo endometrial é causa possível de sangramento pós‑menopausa e deve entrar no raciocínio, mas não é a causa mais frequente em idosas. Polipos podem produzir sangramento intermitente e geralmente são visualizados por ultrassonografia transvaginal com histeroscopia diagnóstica. Dado o contexto (idade avançada e sangramento leve contínuo) a atrofia ainda é a etiologia esperada mais comum.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma do colo uterino costuma se manifestar com sangramento de contato ou descarga fétida e geralmente há alterações visíveis no exame especular ou colposcopia. Um colo aparentemente normal no exame físico reduz a probabilidade imediata, embora não a elimine — por isso a inspeção cuidadosa, citologia e colposcopia são etapas posteriores quando há suspeita. Ainda assim, não é a causa mais esperada neste caso.

Alternativa D: CORRETA. Atrofia endometrial (e vaginal) é a causa mais frequente de sangramento pós‑menopausa, especialmente em mulheres idosas muito tempo após a menopausa. A falta de estrogênio deixa o epitélio fino e friável; pequenas erosões vasculares provocam sangramentos leves e contínuos, como descrito. O exame genital pode estar normal e a história de menopausa há mais de 20 anos reforça essa hipótese. Mesmo sendo a resposta correta, é obrigatório confirmar com ultrassom transvaginal e/ou biópsia endometrial para excluir neoplasia.

Alternativa E: INCORRETA. Carcinoma do endométrio é uma hipótese séria em qualquer sangramento pós‑menopausa e deve ser investigado, mas não é a etiologia esperada pela frequência relativa quando comparada à atrofia. Além disso, fatores de risco clássicos (obesidade, anovulação crônica, uso de estrogenio sem progestágeno, nuliparidade) aumentam a suspeita; nesta paciente, a paridade e a apresentação com sangramento leve tornam a atrofia mais plausível, sem prejuízo da necessidade de investigação diagnóstica.

Resposta: Alternativa D