Dica do autor: Aos 48 anos, irregularidade menstrual associada a hipermenorreia e sintomas vasomotores é a cara da perimenopausa, mas o pulo do gato aqui é que mulheres com mais de 45 anos e sangramento uterino anormal sempre exigem avaliação do endométrio antes de qualquer terapia que mexa com hormônios. O raciocínio é simples: obesidade aumenta a conversão periférica de andrógenos em estrógenos e promove exposição estrogênica sem oposição, o que eleva o risco de hiperplasia e câncer endometrial. Fique ligado: o primeiro passo prático é imagem (ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial) e, se indicado ou se houver espessamento/hemorragia persistente, amostragem do endométrio (biópsia por aspiração tipo Pipelle ou histeroscopia diagnóstica). Só depois de excluir patologia endometrial é que se partem para estratégias como DIU liberador de levonorgestrel, anticoncepcional combinado ou terapia hormonal, escolhendo o que melhor controla sangramento e sintomas e respeitando contraindicações. Histerectomia é tratamento definitivo, mas reservado para falha terapêutica, doença estrutural ou câncer comprovado.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever anticoncepcional oral contínuo pode até ser uma boa opção para controlar sangramento e sintomas vasomotores em perimenopausa, mas não é conduta inicial numa mulher >45 anos com hipermenorreia: primeiro é preciso excluir patologia endometrial. Além disso, uso de anticoncepcional combinado tem contraindicações (tabagismo pesado, trombose, entre outras) que devem ser avaliadas.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar estrógeno isolado em mulher com útero é contraindicado porque estrogênio sem progestágeno estimula o endométrio e aumenta risco de hiperplasia/câncer. Mesmo na presença de sintomas vasomotores, a terapia hormonal sistêmica em mulheres com útero deve associar progestagênio ou optar por regimens combinados ou DIU de levonorgestrel para proteção endometrial — mas só após avaliação do endométrio.

Alternativa C: INCORRETA. O dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel é uma excelente opção para hipermenorreia e protege o endométrio, sendo muitas vezes a escolha ideal. Contudo, na prática, em mulher >45 anos com sangramento anormal a regra é avaliar o endométrio antes de colocar o DIU: se houver suspeita de patologia (espessamento à TVUS, sangramento persistente, fatores de risco) é indicada biópsia ou histeroscopia prévia.

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia é terapia definitiva para sangramento uterino anormal, mas é cirurgia maior e não é conduta inicial. Indica-se quando há doença estrutural significativa, falha de terapias conservadoras, ou confirmação de neoplasia; não se faz histerectomia sem antes avaliação diagnóstica adequada do endométrio e tentativa de tratamentos menos invasivos quando possível.

Alternativa E: CORRETA. Avaliar o endométrio antes de iniciar qualquer tratamento medicamentoso é a conduta correta. Na prática isso significa solicitar ultrassonografia transvaginal para medir espessura endometrial e, se indicado (espessamento, sangramento persistente, fatores de risco como obesidade), realizar amostragem endometrial (Pipelle) ou histeroscopia para excluir hiperplasia/câncer. Só com essa avaliação feita você pode decidir com segurança entre DIU-LNG, anticoncepcional, terapia hormonal combinada ou outras opções.

Resposta: Alternativa E