Dica do autor: A síncope em paciente idoso que ocorre ao esforço (subir escadas) e é precedida por queda brusca sugere mecanismo cardiogênico. O pulo do gato aqui é o sopro: um sopro sistólico ejetivo em foco aórtico com irradiação para a fúrcula (carótidas) e sinais de hipertrofia ventricular esquerda no ECG casam perfeitamente com estenose aórtica por obstrução ao escoamento sistólico. Na estenose aórtica avançada, o débito cardíaco torna‑se 'fixo' — em esforço não há aumento adequado do fluxo cerebral, levando à síncope. Além disso, arritmias e isquemia subjacente podem precipitar o evento. O diagnóstico definitivo é ecocardiográfico (gradiente transvalvar, área valvar), e a conduta que altera prognóstico em pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave é a troca valvar (cirúrgica ou via cateter — TAVR — avaliada segundo risco cirúrgico e anatomia). Fique ligado: lesões extracardíacas (hematoma facial, pequenas escoriações) são consequência da queda e não explicam, por si só, síncope sem alterações neurológicas. No fim das contas, síncope de esforço + sopro e sinais de sobrecarga ventricular = pensar em estenose aórtica e encaminhar para avaliação e substituição valvar.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a alternativa que melhor explica o quadro. O sopro ejetivo em foco aórtico com irradiação para carótidas, associado a sinais de hipertrofia ventricular esquerda no ECG, é altamente sugestivo de estenose aórtica significativa. A tríade clássica — síncope (especialmente ao esforço), angina e dispneia/insuficiência cardíaca — indica doença avançada e má indicação prognóstica se não tratada. Paciente sintomático com estenose aórtica grave tem indicação de substituição valvar, seja cirurgia convencional (SAVR) ou implante transcateter (TAVR) dependendo do risco cirúrgico e características anatômicas.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma subdural poderia causar perda de consciência, mas costuma vir acompanhado de cefaleia progressiva, alteração do nível de consciência, déficit focal ou sinais neurológicos que não estão presentes nesse caso. A tomografia craniana seria necessária para suspeita clínica, mas a presença do sopro sugestivo de estenose aórtica e a ausência de alterações neurológicas tornam o hematoma subdural uma causa pouco provável da síncope.

Alternativa C: INCORRETA. Neoplasia pulmonar com metástases cerebrais pode provocar convulsões, déficits focais ou declínio neurológico subagudo; raramente causa síncope isolada ao esforço sem outros sinais sistêmicos ou neurológicos. Além disso, o achado-chave do exame cardiovascular (sopro aórtico irradiado para carótidas) não é explicado por metástases cerebrais.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotensão postural relacionada a anti‑hipertensivos pode produzir tontura e queda ao levantar, mas tipicamente ocorre ao passar da posição supina para em pé e não especificamente ao esforço de subir escadas. Ademais, a presença de um sopro ejetivo aórtico significativo aponta para causa cardiogênica. Vale notar que betabloqueador e inibidor de ECA podem agravar sintomas em algumas situações, mas suspensão rotineira sem avaliação complementar não é a resposta correta diante de estenose aórtica grave sintomática.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose carotídea bilateral causa habitualmente sintomas isquêmicos cerebrais transientes (TIA) ou AVCs e não costuma provocar síncope de esforço isolada. Além disso, o quadro auditivo (sopro aórtico irradiado para carótidas) e sinais de sobrecarga ventricular não se justificam por estenose carotídea. A endarterectomia bilateral em dois tempos é uma conduta para estenose carotídea significativa em contexto específico, mas não se aplica a este caso.

Resposta: Alternativa A