Dica do autor: Na prática clínica, quando o paciente tem história prévia de câncer de mama, o pulo do gato é evitar qualquer terapia que exponha o tecido mamário aos efeitos estrogênicos sistêmicos. Para osteoporose em pós-menopausa há várias opções — terapias anabólicas e anti-reabsortivas —, mas entre as opções que também influenciam tecido mamário, os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), como o raloxifeno, merecem destaque: exercem efeito agonista no osso (protegem contra fraturas vertebrais) e antagonista na mama (reduzem risco de recorrência/novo tumor dependente de estrogênio). Já a terapia hormonal substitutiva (estrogênio ± progestógeno), seja por via oral ou transdérmica, melhora sintomas vasomotores e protege o osso, porém é contraindicada em mulheres com história de carcinoma de mama hormonossensível. A tibolona tem atividade estrogênica em certos tecidos e está associada a risco aumentado de recidiva — por isso também não é boa escolha. Progestogênios isolados não tratam adequadamente osteoporose e não são recomendação para essa indicação. Em resumo: em mulher pós-menopausa com antecedente de câncer de mama e osteoporose, prefira alternativas não-estrogênicas eficazes para osso (SERMs, bisfosfonatos, denosumabe conforme quadro), levando em conta perfil de risco (trombose, sintomas vasomotores, risco cardiovascular).

Alternativa A: INCORRETA. A tibolona é um modulador com ações estrogênicas, androgênicas e progestagênicas em diferentes tecidos. Apesar de melhorar sintomas climatéricos e densidade mineral óssea, mostrou aumento de risco de recidiva de câncer de mama em mulheres com história prévia da doença; portanto não é indicada nessa situação. Além disso, pode não ser a melhor opção quando se prioriza proteção mamária.

Alternativa B: INCORRETA. Progestogênios isolados por via oral sem uso de estrogênios não são terapêutica de escolha para osteoporose pós-menopausa. Eles não apresentam efeito protetor ósseo consistente como o estrogênio nem têm o perfil benéfico de um SERM; ademais, progestágenos isolados não tratam de forma eficaz sintomas vasomotores nem previnem fraturas de modo confiável.

Alternativa C: INCORRETA. TRH com estrogênio + progestogênio, mesmo por via percutânea (transdérmica) e em esquema contínuo, está contraindicada em mulheres com antecedente de carcinoma de mama hormonossensível. O risco de estimular tecido mamário supera os benefícios ósseos nessa população. Ou seja: embora proteja o osso e melhore sintomas, não é opção segura aqui.

Alternativa D: CORRETA. Raloxifeno é um SERM que atua como agonista estrogênico no osso (reduzindo risco de fraturas vertebrais) e antagonista no tecido mamário, sendo a melhor escolha entre as listadas para uma mulher pós-menopausa com história de carcinoma de mama. Ele não substitui necessariamente outras terapias anti-reabsortivas quando indicadas, mas é a opção mais adequada quando se busca proteção óssea sem exposição estrogênica mamária. Fique ligado ao risco aumentado de tromboembolismo venoso e ao possível agravamento de ondas de calor.

Alternativa E: INCORRETA. Uso de TRH em esquema sequencial por via percutânea continua sendo uma terapia com componente estrogênico sistêmico — igualmente desaconselhada em paciente com antecedente de câncer de mama. A via (transdérmica) e o esquema (sequencial) não anulam a contraindicação em presença de tumor mamário prévio.

Resposta: Alternativa D