Dica do autor: Quando você vê a tríade hipogonadismo hipogonadotrófico, puberdade tardia/ausente e anosmia, tem que imediatamente pensar em um defeito de migração dos neurônios GnRH associados às vias olfatórias. Na síndrome de Kallmann há deficiência congênita de GnRH por falha na migração dos neurônios que secretam esse hormônio do início do desenvolvimento fetal, frequentemente acompanhada por hipoplasia/agenésia do bulbo olfatório e perda do olfato. Clinicamente o paciente apresenta atraso ou ausência da puberdade, baixos níveis de LH/FSH e baixos esteroides sexuais, e pode ter outras malformações associadas (anomalias renais, hipo/anosmia variável, anomalias dentárias ou auditivas). O pulo do gato é bater o olho na associação anosmia + hipogonadismo central: 99% das vezes é Kallmann. Fique ligado: distinguir hipogonadismo hipogonadotrófico (baixas gonadotrofinas) de hipogonadismo hipergonadotrófico (altas gonadotrofinas) é crucial para excluir síndromes gonadais primárias como Turner ou Savage.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Turner (45,X) causa hipogonadismo primário por disgenesia gonadal: ovários em fita, baixa estatura, linfedema, pescoço alado. O quadro é de hipergonadotropismo (FSH e LH elevados) e não há anosmia característica. Além disso, as meninas com Turner geralmente apresentam sinais fenotípicos (baixa estatura, alterações somáticas) que orientam o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser é agenesia Mülleriana com útero e colo ausentes ou hipoplásicos, mas ovários normofuncionantes. Essas pacientes têm desenvolvimento normal das mamas e caracteres sexuais secundários (ou seja, níveis normais de esteroides), apresentam amenorreia primária, e não têm anosmia nem hipogonadismo hipogonadotrófico.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Morris (síndrome de insensibilidade androgênica completa) ocorre em indivíduos 46,XY com resistência aos andrógenos: fenótipo feminino, amenorreia primária, presença de mamas por aromatização, pouca ou nenhuma pelos pubianos e testículos intra-abdominais; não é caracterizada por anosmia nem por hipogonadismo hipogonadotrófico (os LH podem estar normais ou elevados) e a puberdade é incompleta devido à insensibilidade androgênica, não por deficiência de GnRH.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome de Kallmann é a resposta certa. É a forma clássica de hipogonadismo hipogonadotrófico congênito associado à anosmia/hiposmia por defeito na migração neuronal olfatória e dos neurônios secretantes de GnRH. Ensina-se que quando o paciente tem puberdade tardia/ausente com baixos LH/FSH e perda do olfato, o diagnóstico mais provável é esse. Pode ser esporádica ou familiar e vir acompanhada de outras malformações.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Savage (síndrome dos ovários resistentes) cursa com amenorreia e hipergonadotropismo: altos níveis de FSH/LH por resistência ovariana, apesar da presença de folículos. Não há anosmia e o problema é gonadal (resistência aos gonadotrofinas), enquanto a questão descreve hipogonadismo hipogonadotrófico, portanto não se aplica.

Resposta: Alternativa D