Dica do autor: A metformina segue sendo uma das drogas de primeira linha no tratamento do diabetes tipo 2, mas seu uso precisa ser revisto à luz da função renal. Isso porque a eliminação do fármaco é predominantemente renal, e a redução importante da taxa de filtração glomerular aumenta o risco de acúmulo da droga e, consequentemente, de acidose láctica, ainda que esse evento seja incomum. De forma prática, as diretrizes recomendam reavaliar a dose quando a TFG cai abaixo de 45 mL/min/1,73m² e suspender a metformina quando a TFG é menor que 30 mL/min/1,73m². Nesta questão, a paciente apresenta TFG de 25 mL/min/1,73m², portanto está em uma faixa em que a medicação não deve ser mantida. Além disso, o fato de a hemoglobina glicada estar em meta não justifica manter um medicamento contraindicado naquele contexto clínico. Já a deficiência de vitamina B12, que pode ocorrer com o uso prolongado de metformina, merece reconhecimento e correção, mas não é, isoladamente, o principal motivo para suspensão imediata nesta situação. O determinante central aqui é mesmo a disfunção renal avançada.

Alternativa A: INCORRETA. Estar em meta glicêmica não autoriza a manutenção da metformina quando existe contraindicação pelo grau de redução da função renal. A paciente tem TFG de 25 mL/min/1,73m², valor abaixo do limite de segurança para continuidade da droga.

Alternativa B: INCORRETA. A redução da dose pode ser considerada quando há queda moderada da TFG, mas não quando ela está abaixo de 30 mL/min/1,73m². Nesse cenário, a conduta correta não é reduzir, e sim suspender a metformina.

Alternativa C: CORRETA. A paciente apresenta TFG de 25 mL/min/1,73m², o que indica suspensão da metformina. Esse é o ponto mais importante da questão, porque o risco relacionado ao acúmulo do fármaco supera o benefício de mantê-lo, mesmo com controle glicêmico aparentemente adequado.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de vitamina B12 é um efeito adverso reconhecido do uso prolongado de metformina e deve ser investigada e tratada, sobretudo quando os níveis estão francamente baixos, como nesta paciente. No entanto, o principal motivo para suspender a droga aqui não é a vitamina B12 baixa, mas sim a TFG inferior a 30 mL/min/1,73m².

Resposta: Alternativa C