Dica do autor: O PSI (PORT) classifica risco de mortalidade na pneumonia adquirida na comunidade e a classe V identifica pacientes de alto risco que, em regra, precisam de internação hospitalar — muitas vezes em unidade de terapia intensiva — devido à maior probabilidade de falência ventilatória, choque séptico e complicações. O pulo do gato é lembrar que a escolha empírica do antibiótico depende do local de tratamento (ambulatorial x internação em enfermaria x UTI) e de fatores de risco para germes não habituais (pseudomonas, MRSA). Para CAP grave/necessidade de UTI, a conduta padrão é uma betalactâmico com boa penetração pulmonar (ex.: ceftriaxona ou cefotaxima) associado a um macrolídeo (azitromicina/claritromicina) — ou, se houver contraindicação ao macrolídeo, um fluorquinolona respiratória em combinação. Essa associação cobre os pneumococos (incluindo cepas com resistência moderada) e os agentes atípicos, além de oferecer efeito imunomodulador do macrolídeo. Antibióticos anti-pseudomonas ou anti-MRSA só entram se houver fatores de risco específicos. No fim das contas, um idoso com PSI V vai para o hospital — e quase sempre para UTI — recebendo esquema endovenoso amplo inicial, ajustado depois conforme culturas e evolução.

Alternativa A: INCORRETA. Domiciliar com amoxicilina seria aceitável para paciente ambulatorial jovem, sem comorbidades e baixo risco (PSI I–II), mas não para PSI V. Amoxicilina oral não fornece cobertura empírica adequada para um idoso de alto risco com pneumonia lobar aguda: risco de falência respiratória e mortalidade é elevado, exigindo monitorização e antibiótico intravenoso em ambiente hospitalar.

Alternativa B: INCORRETA. Domiciliar com levofloxacina também é estratégia ambulatorial válida apenas em casos selecionados (comorbidades, alergia a betalactâmicos), mas jamais para PSI V. Além disso, um paciente de alto risco precisa de reanimação, avaliação contínua e terapia intravenosa; tratar em casa com fluoroquinolona oral seria perigoso e subterapêutico para o quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Internação em enfermaria com amoxicilina + clavulanato pode ser adequado para pneumonias moderadas que não exigem suporte intensivo (PSI III–IV) e quando se busca cobertura ampliada para H. influenzae e alguns anaeróbios. Porém, para PSI V a indicação é de terapia mais agressiva e monitorização, frequentemente em UTI; além disso, o esquema para CAP grave costuma ser um cefalosporínico de terceira geração ou similar IV + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória, não apenas amox-clav em monoterapia oral/IV na enfermaria.

Alternativa D: CORRETA. Hospitalar, em terapia intensiva, com ceftriaxona + claritromicina é a escolha adequada para CAP grave/PSI V. A ceftriaxona (ou cefotaxima) oferece boa cobertura para pneumococo e enterobactérias sensíveis; a claritromicina cobre micoplasma, clamídia e Legionella e tem efeito imunomodulador. Essa dupla é a combinação aceita para paciente grave na UTI, enquanto se espera resultados microbiológicos e se avalia necessidade de ampliar espectro (p.ex. cobertura anti-pseudomonas ou anti-MRSA) conforme fatores de risco e evolução clínica.

Alternativa E: INCORRETA. Internação em enfermaria com cefepime não é a opção ideal. Cefepime tem espectro anti-pseudomonas e é reservado quando há suspeita de Pseudomonas ou risco para bactérias hospitalares/gram-negativas resistentes. Além disso, monoterapia com cefepime não cobre adequadamente microrganismos atípicos e não segue o esquema padrão para CAP grave sem fatores de risco para Pseudomonas. E mais: paciente PSI V frequentemente exige UTI, não apenas enfermaria.

Resposta: Alternativa D