Dica do autor: Quando o paciente com antecedente neoplásico apresenta derrame pleural volumoso, o objetivo é rapidamente diferenciar derrame exsudativo de transudativo e confirmar ou excluir envolvimento neoplásico da pleura. O pulo do gato é lembrar das etapas: analisar química do líquido (proteínas, LDH) com os critérios de Light para caracterizar exsudato; fazer citologia oncótica — é o exame menos invasivo e com boa sensibilidade especialmente para adenocarcinomas (como os de mama); enviar volume adequado de líquido para aumentar a chance diagnóstica; e, se necessário, partir para biópsia pleural. A contagem diferencial celular ajuda: neutrófililia sugere processo agudo/parapneumônico, linfocitose é mais típica de doenças crônicas (tuberculose, linfoma, neoplasia) e eosinófilos aparecem em derrames por ar, sangue ou drogas. Em relação às biópsias, a biópsia fechada com agulha tem utilidade, mas sensibilidade limitada para malignidade; a videotoracoscopia (toracoscopia) é o padrão-ouro para obter diagnóstico histológico quando a citologia é negativa.

Alternativa A: INCORRETA. A citologia total e diferencial do líquido pleural não costuma apresentar predomínio de neutrófilos em derrames neoplásicos crônicos. Neutrófililia é característica de derrames agudos e parapneumônicos/empiema. Em derrame maligno, é mais comum encontrar predomínio de linfócitos ou uma celularidade mista, dependendo do estágio e do tumor. Então bater o olho e achar muitos neutrófilos não aponta para metástase de mama.

Alternativa B: INCORRETA. A relação LDH do líquido pleural/LDH sérica usada nos critérios de Light usa um corte de 0,6 (≥0,6) para caracterizar exsudato, não 0,4. Além disso considera-se exsudato se a razão proteína pleural/sérica >0,5 ou se LDH pleural for maior que dois terços do limite superior da normalidade sérica. Portanto 0,4 seria um valor muito baixo e não corresponde ao critério.

Alternativa C: INCORRETA. A biópsia de pleura com agulha (agulha de Cope/biopsia fechada) tem utilidade diagnóstica, especialmente em suspeita de tuberculose pleural, mas sua sensibilidade para detectar câncer pleural é limitada — tipicamente bem menor que 90%. Para diagnóstico histológico de malignidade quando a citologia é negativa, a toracoscopia (biópsia direcionada por vídeo) apresenta sensibilidade bem maior e é o procedimento preferido. Ou seja, afirmar positividade próxima de 90% para agulha de Cope é exagero.

Alternativa D: CORRETA. A citologia oncótica do líquido pleural tem bom valor diagnóstico e deve ser prioridade na investigação inicial de derrame pleural em paciente com neoplasia conhecida. Para otimizar o rendimento, deve-se enviar volume adequado (costuma-se recomendar coletar e enviar pelo menos 50 mL — muitas equipes pedem 50–100 mL) em frascos apropriados, com processamento rápido no laboratório. A citologia isolada não é perfeita (sensibilidade inicial em torno de 50–70%, melhorando com amostras repetidas), mas é menos invasiva e, no caso de neoplasias mamárias, frequentemente traz diagnóstico citológico.

Resposta: Alternativa D