Dica do autor: Em pacientes idosos com diabetes tipo 2 e comprometimento da função renal, o foco é equilibrar controle glicêmico e segurança: evitar drogas que causem hipoglicemia severa e ajustar doses de fármacos renais. Sulfonilureias de longa ação, especialmente a glibenclamida, são clássicos causadores de hipoglicemias prolongadas em idosos e em insuficiência renal — é meio caminho andado para errar feio. A metformina continua sendo a base do tratamento, mas sua dose precisa ser reduzida quando a TFGe está entre 30–45 mL/min para diminuir risco de acúmulo e eventos adversos; abaixo de 30 mL/min ela costuma ser suspensa. Já os inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina) têm benefício além do efeito hipoglicemiante: protegem o rim e o coração e podem ser considerados em doentes com TFGe reduzida, lembrando que a eficácia glicêmica cai conforme a TFGe diminui, mas os benefícios cardiorrenais persistem em muitos casos. No fim das contas, o pulo do gato é suspender a glibenclamida por causa do risco de hipoglicemia, ajustar a metformina pela TFGe e optar por uma terapia que traga proteção cardiorrenal — tudo isso levando em conta segurança para o paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Manter as mesmas doses ignora dois problemas: já há episódios de hipoglicemia (provavelmente relacionados à glibenclamida) e a paciente tem TFGe de 39 mL/min, faixa em que a metformina deve ter a dose reduzida. Continuar a glibenclamida em idosa com disfunção renal é aumentar risco de hipoglicemia grave; manter metformina em 2.000 mg/dia também não é indicado para TFGe nessa faixa.

Alternativa B: INCORRETA. Reduzir a metformina para 1.000 mg/dia pode até fazer sentido pela TFGe, mas aumentar a glibenclamida para 20 mg/dia é um erro clínico grave: amplifica o risco de hipoglicemias, especialmente em idosos e em insuficiência renal. Sulfonilureias de alta potência e longa ação não são boas opções nesse cenário.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender metformina e manter glibenclamida inverte a prioridade de segurança: a glibenclamida é a droga mais provável de estar causando os episódios de hipoglicemia e deveria ser suspensa. A metformina, com ajuste de dose, costuma ser ainda a base do tratamento em TFGe de 39 mL/min, salvo outras contraindicações.

Alternativa D: CORRETA. Reduzir metformina para 1.000 mg/dia é a conduta adequada para TFGe próxima a 39 mL/min; suspender glibenclamida elimina a principal causa provável das hipoglicemias; introduzir dapagliflozina traz benefício adicional — embora a potência glicêmica caia com TFGe reduzida, os efeitos cardiorrenais protetores tornam a classe uma escolha racional nesse contexto. Essa combinação prioriza segurança e proteção orgânica, mantendo estratégia para reduzir HbA1c e risco clínico global.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender a glibenclamida é uma boa medida, mas manter a metformina na mesma dose de 2.000 mg/dia não é indicado com TFGe de 39 mL/min. A dose deve ser reduzida para minimizar risco de acúmulo e eventos adversos; portanto essa alternativa fica incompleta do ponto de vista de segurança renal.

Resposta: Alternativa D