Dica do autor: O assunto aqui é hipertensão resistente: quando o paciente apresenta pressão arterial acima da meta apesar de esquema otimizado com três fármacos de classes complementares (inibidor do eixo renina-angiotensina, diurético tiazídico em dose adequada e bloqueador do cálcio), todos em doses máximas toleradas. O primeiro passo é sempre checar adesão e excluir efeito de consultório (medidas domiciliares/AMPA/HABP), mas quando isso já foi verificado e o paciente permanece hipertenso, o pulo do gato é pensar em excesso de ação mineralocorticoide/retenção de sódio. Nessa situação, a melhor prática é acrescentar um antagonista do receptor de mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona), iniciando em dose baixa (ex.: 25 mg/dia ou até 12,5 mg em idosos/risco) e monitorando potássio e função renal em curto prazo. Fique ligado: nos pacientes com insuficiência renal avançada (ex.: TFG muito baixa) ou hiperpotassemia prévia, a escolha muda. Também é importante investigar causas secundárias (hiperaldosteronismo primário, apneia do sono, estenose renal, drogas) em quadro resistente. No fim das contas, para a maioria dos pacientes com hipertensão verdadeiramente resistente, a espironolactona é o próximo passo lógico antes de recorrer a drogas com mais efeitos colaterais ou intervenções complexas.

Alternativa A: INCORRETA. Carvedilol é um beta-bloqueador não seletivo com ação alfa‑1 também; pode ser útil em situações específicas (por exemplo, arritmias, isquemia ou insuficiência cardíaca), mas não é a escolha preferencial como quarto fármaco em hipertensão resistente quando o paciente já está em IECA/diurético tiazídico/CCB. Estudos e práticas clínicas mostram que antagonistas mineralocorticoides têm efeito pressórico superior nessa condição. Ou seja: carvedilol pode ajudar, mas não é o pulo do gato nem a conduta de primeira linha aqui.

Alternativa B: CORRETA. Associar espironolactona. É exatamente a conduta indicada em hipertensão resistente bem caracterizada. A espironolactona antagoniza os efeitos da aldosterona, corrigindo retenção de sódio e volume subclínico que frequentemente explicam o mau controle mesmo com três drogas. No paciente descrito, com potássio 4,6 mmol/L e creatinina moderadamente elevada (mas sem hiperpotassemia franca), a espironolactona pode ser iniciada em dose baixa com monitorização seriada de potássio e função renal nas primeiras semanas e depois periodicamente. Além disso, quando há microalbuminúria e doença renal inicial, o controle pressórico é ainda mais importante, e a espironolactona costuma reduzir pressão e oferecer benefício adicional quando bem monitorada.

Alternativa C: INCORRETA. Clonidina é um agente simpatolítico central eficaz, mas tem perfil de efeitos adversos (sedação, boca seca, risco de hipertensão de rebote se interrompido abruptamente) e costuma ser reservado para situações especiais ou como última linha quando outras opções (incluindo antagonista mineralocorticoide) falham ou são contraindicadas. Em hipertensão resistente verdadeira, a evidência e a prática clínica favorecem a espironolactona antes da clonidina.

Alternativa D: INCORRETA. Furosemida (diurético de alça) é indicado quando há sobrecarga hídrica franca, insuficiência cardíaca com retenção ou em pacientes com TFG muito reduzida, em que tiazídicos perdem eficácia. No caso em questão, o paciente já recebe um tiazídico potente (clortalidona 25 mg) e não há quadro de edema volumoso descrito nem indicação óbvia de TFG tão baixa que justifique troca por diurético de alça. Portanto, não é a escolha ideal como quarto agente neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. "Não associar novas drogas" estaria certo apenas se a elevação pressórica fosse explicada por má adesão, efeito de consultório ou necessidade de otimização do regime já em uso. Aqui temos hipertensão persistente apesar de três classes em doses adequadas e medidas domiciliares que não normalizam suficientemente a PAS. Manter status quo significaria deixar o paciente com risco cardiovascular elevado sem intervenção adicional, o que não é apropriado.

Resposta: Alternativa B