Dica do autor: Paciente oncológica, desidratada e com quadro progressivo de sonolência e torpor sem sinais focais neurológicos sugere fortemente uma causa metabólica e, entre as alterações electrolíticas/metabólicas, a hipercalcemia é a mais clássica em neoplasias sólidas (especialmente mama, pulmão e mieloma). O pulo do gato é lembrar que a apresentação clínica da hipercalcemia varia de náuseas, anorexia, constipação e poliúria até confusão, torpor e coma conforme o nível sérico e a velocidade de elevação. O diagnóstico se confirma com cálculos do cálcio total corrigido pela albumina ou, preferencialmente, cálcio iônico. Na conduta, o primeiro passo é sempre hidratar agressivamente com soro fisiológico isotônico para restaurar volume intravascular e promover excreção renal de cálcio; depois de reidratar, considera-se diurético de alça (furosemida) para aumentar a calciúria — lembrando de corrigir eletrólitos e volemia antes. Bifosfonatos IV (pamidronato ou ácido zoledrônico) são a terapia de escolha para reduzir o componente ósseo da hipercalcemia por neoplasia, com início de efeito em 48–72 h; calcitonina pode ser usada como ponte quando há necessidade de redução mais imediata, e glicocorticoides são úteis em hipercalcemias por excesso de vitamina D ou linfomas. Em pacientes com insuficiência renal grave ou refratárias, denosumabe ou hemodiálise podem ser considerados. Sempre monitorar eletrocardiograma (encurtamento do QT/alterações) e função renal.

Alternativa A: INCORRETA. Metástase cerebral pode causar alteração do nível de consciência, mas costuma vir acompanhada de sinais focais (hemiparesia, alterações de linguagem, crises convulsivas) ou cefaleia progressiva e náuseas/vômitos por hipertensão intracraniana. Aqui as pupilas são isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor aparente, e há histórico de desidratação e hipotensão, o que aponta mais para etiologia metabólica. Além disso, a imagem (ressonância) seria indicada se houvesse suspeita focal ou crise, mas não é o primeiro passo diante de suspeita de hipercalcemia.

Alternativa B: INCORRETA. Hipercalemia pode provocar fraqueza, arritmias e confusão em graus altos, porém a abordagem proposta (resina de troca/hemodiálise) é típica para hiperpotassemia grave e não para este quadro. Clinicamente, a hipercalemia não costuma cursar com desidratação como achado proeminente nem com pupilas isocóricas específicas; além disso, o tratamento inicial da hipercalemia emergente prioriza estabilização cardíaca (gluconato de cálcio), insulina + glicose, beta-2 agonistas e remoção de potássio (diuréticos, resinas ou diálise), não furosemida+bifosfonato, que são voltados à hipercalcemia.

Alternativa C: CORRETA. Hipercalcemia é a principal hipótese diante de câncer de mama em cuidados paliativos com sonolência progressiva, desidratação e hipotensão. A conduta inicial é hidratar com soro fisiológico para melhorar a excreção renal de cálcio; após reposição volêmica, usar diurético de alça (furosemida) para promover calciúria quando indicado; e instituir terapia dirigida à causa óssea com bifosfonato IV (ex.: pamidronato ou ácido zoledrônico). Complementos úteis: calcitonina para efeito mais rápido mas temporário, corticóides conforme etiologia e considerar denosumabe ou hemodiálise em casos refratários ou com insuficiência renal grave. Monitorar cálcio corrigido/íonico, função renal e ECG.

Alternativa D: INCORRETA. Meningite bacteriana costuma apresentar febre, rigidez de nuca, cefaleia intensa e sinais meníngeos; a punção lombar é diagnóstico, mas neste caso a ausência de febre, sem sinais meníngeos e com pupilas reativas e padrão motor preservado torna essa hipótese improvável. Além disso, a desidratação e o contexto oncológico sugerem outras causas mais prováveis para depressão do nível de consciência.

Alternativa E: INCORRETA. Encefalite viral (como HSV) pode causar alteração do nível de consciência e sinais focais, além de febre e convulsões; o tratamento empírico com aciclovir é indicado quando há forte suspeita. Aqui, entretanto, o quadro é mais compatível com distúrbio metabólico (hipercalcemia) do que com encefalite: ausência de febre, sinais focais e história compatível favorecem a alternativa C.

Resposta: Alternativa C