Dica do autor: O sangramento uterino pós-menopausa é sempre um sinal de alerta e nunca deve ser banalizado. A principal preocupação nesses casos é a possibilidade de neoplasia endometrial, especialmente em mulheres que não fazem uso de terapia hormonal e que apresentam espessamento endometrial ao ultrassom transvaginal.

Em mulheres na pós-menopausa, o valor de corte mais aceito para o endométrio é de ≤ 4 mm quando assintomáticas. Já em pacientes com sangramento, qualquer espessamento ≥ 5 mm exige investigação adicional.

A paciente descrita tem:

• 59 anos, com 4 anos de menopausa estabelecida
• Sangramento vaginal recente
• USG transvaginal com endométrio de 11 mm, um achado altamente suspeito

Nessa situação, a histeroscopia com biópsia dirigida é o método diagnóstico mais indicado, pois permite visualizar diretamente a cavidade endometrial, localizar a origem do sangramento e realizar biópsia do local suspeito. É um exame com maior sensibilidade e especificidade que o aspirado endometrial convencional, especialmente em casos de endométrio focalmente espessado ou com achados inconclusivos ao ultrassom.

Segundo a FEBRASGO, INCA e guidelines internacionais como ACOG e NICE, a histeroscopia deve ser sempre considerada em mulheres com sangramento pós-menopausa e endométrio ≥ 5 mm, mesmo que a quantidade do sangramento seja pequena.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar da atrofia vaginal estar presente, a prescrição de estrogênio local não é apropriada neste momento, pois existe sangramento vaginal anormal e endométrio espessado. Tratar antes de investigar poderia mascarar um quadro maligno.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever progesterona sem diagnóstico é inadequado. O uso empírico pode postergar a investigação de um possível câncer de endométrio. O tratamento hormonal deve ser reservado para casos de hiperplasia sem atipia ou sangramentos disfuncionais pós-exclusão de neoplasia.

Alternativa C: CORRETA. A histeroscopia com biópsia dirigida é a conduta diagnóstica de escolha para avaliar sangramento uterino pós-menopausa com espessamento endometrial. Permite avaliação visual e coleta precisa de amostras para exame histopatológico.

Alternativa D: INCORRETA. A miomectomia é indicada para tratamento de miomas sintomáticos. Não há menção de miomatose ou relação com o sangramento atual. Essa opção não é indicada neste contexto.

Resposta: Alternativa C