Dica do autor: Na escolha da terapia anti-hipertensiva inicial devemos casar o perfil do paciente (idade, etnia, frequência cardíaca, comorbidades) com as evidências de eficácia e segurança das classes. Em pacientes negros e em pacientes mais velhos, bloqueadores dos canais de cálcio (especialmente os diidropiridínicos, como amlodipino) e diuréticos tiazídicos tendem a ter maior eficácia pressórica. Além disso, a frequência cardíaca baixa (bradicardia) é um fator que desencoraja o uso de betabloqueadores como primeira opção isolada, pois podem agravar a bradicardia ou limitar benefícios em quem não tem indicação associada (ex.: isquemia, arritmia, insuficiência cardíaca com redução da FE). Outras classes (antagonistas da aldosterona, inibidores diretos da renina, bloqueadores alfa) têm indicações mais específicas ou perfil de segurança/benefício que as tornam menos apropriadas como monoterapia inicial rotineira. O pulo do gato: num quadro como esse — mulher negra, 56 anos, pressão persistentemente elevada e bradicárdica — o bloqueador de canais de cálcio diidropiridínico é a escolha mais alinhada com eficácia e segurança.

Alternativa A: INCORRETA. Betabloqueador. Embora úteis em angina, pós-infarto, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e algumas arritmias, betabloqueadores não são a primeira escolha empírica em pacientes negros sem indicação associada. Aqui, a presença de FC de 55 bpm torna-os menos favoráveis — podem aumentar o risco de bradicardia sintomática e não trazem vantagem pressórica superior às opções preferidas para esse perfil.

Alternativa B: INCORRETA. Alfa-bloqueador. Bloqueadores alfa (ex.: doxazosina) não são recomendados como terapia inicial de rotina para hipertensão devido ao perfil de eficácia e eventos adversos (risco de hipotensão ortostática, sincope e piora de desfechos em alguns estudos). São mais usados quando há indicação associada clara, como hiperplasia prostática sintomática, e não como primeira linha em monoterapia isolada para um caso como este.

Alternativa C: CORRETA. Bloqueador dos canais de cálcio. Essa é a melhor opção para este paciente: os diidropiridínicos reduzem a resistência vascular periférica, são eficazes em pacientes negros e em idade mais avançada e não costumam agravar bradicardia (podem até provocar taquicardia reflexa, mas, na prática, têm impacto mínimo na FC comparados aos betabloqueadores). São bem tolerados e excelentes como monoterapia inicial quando não há indicações específicas para outras classes.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueadores dos receptores da aldosterona (antagonistas mineralocorticoides). Espironolactona e eplerenona têm papel importante em hipertensão resistente e em hiperaldosteronismo primário, não sendo rotina como monoterapia inicial. Além disso, exigem monitorização de potássio e função renal, o que os torna menos apropriados como primeira escolha em um paciente sem sinais de resistência ou suspeita de aldosteronismo.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidores diretos da renina. Aliskiren e similares não são recomendados como opção rotineira de primeira linha para a maioria dos pacientes. Têm indicações limitadas, preocupações de segurança quando combinados com inibidores do SRA (em especial em diabetes) e não superam CCBs ou diuréticos no contexto de escolha inicial para paciente negro e de meia-idade.

Resposta: Alternativa C