Dica do autor: A terapia hormonal da menopausa é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores e costuma ser a melhor opção para mulheres com menos de 60 anos, próximas da menopausa e sem contraindicações, exatamente como nesta questão. Como a paciente tem útero, o uso de estrogênio sistêmico isolado não é adequado, porque pode estimular o endométrio. Nesse contexto, o DIU-LNG 52 mg tem uma utilidade muito importante: ele pode funcionar como proteção endometrial enquanto o estrogênio é prescrito para controlar fogachos, alteração do sono e irritabilidade. Entre as formas de estrogênio, a via transdérmica é bastante prática e eficaz, além de evitar a primeira passagem hepática. Alguns pontos ajudam a organizar o raciocínio:

• Sintomas vasomotores intensos têm como tratamento de escolha a terapia hormonal menopausal, quando não há contraindicação;
• Em mulheres com útero, o estrogênio sistêmico precisa estar associado a proteção endometrial;
• O DIU-LNG 52 mg pode exercer esse papel, permitindo a manutenção do dispositivo e a introdução de estradiol;
• Testosterona não é tratamento de escolha para fogachos;
• Progestagênio isolado não é a melhor estratégia quando a principal queixa é vasomotora.

Alternativa A: INCORRETA. Remover o DIU-LNG e iniciar estradiol oral isolado em uma paciente com útero não é a melhor conduta, porque o estrogênio sem oposição aumenta o risco de hiperplasia endometrial. Além disso, ela já possui um método que pode oferecer a proteção endometrial necessária.

Alternativa B: INCORRETA. A testosterona não é tratamento de escolha para sintomas vasomotores da menopausa. Seu uso, em situações específicas, costuma estar mais relacionado à queixa de desejo sexual hipoativo, e não ao controle de fogachos, insônia e irritabilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Manter o DIU-LNG é razoável, mas iniciar apenas acetato de noretisterona não representa a melhor estratégia para sintomas vasomotores intensos. O tratamento mais efetivo, nesse cenário, é o estrogênio sistêmico, desde que haja proteção endometrial.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a melhor opção porque associa o que a paciente realmente precisa para controle dos sintomas, que é o estradiol sistêmico, à manutenção do DIU-LNG 52 mg, que pode atuar como proteção endometrial. Em uma mulher de 51 anos, sem comorbidades e com sintomas vasomotores intensos, essa conduta é bastante apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a combinação de estrogênio com progestagênio seja uma possibilidade em mulheres com útero, não há vantagem em remover o DIU-LNG que já está em uso e pode cumprir a função de proteção endometrial. Assim, essa alternativa não traz a conduta mais racional nem a mais elegante para o caso.

Resposta: Alternativa D