DISCORDÂNCIA DA BANCA, RECURSO NÃO FOI ACATADO

Dica do autor: A paciente apresenta diabetes mellitus associado a hipertensão arterial, ainda que ambas as condições estejam bem controladas. Na prevenção cardiovascular do paciente diabético, o controle atual da pressão arterial não elimina o risco representado pelo antecedente de hipertensão arterial tratada. O primeiro passo é calcular o LDL-colesterol pela fórmula de Friedewald, válida neste caso porque os triglicerídeos estão abaixo de 400 mg/dL: LDL-c = 230 − 31 − (125/5) = 174 mg/dL. Na Diretriz Brasileira para Prevenção de Doença Cardiovascular em Pacientes com Diabetes, elaborada em conjunto pela SBD, SBEM e SBC, a hipertensão arterial, tratada ou não, é considerada fator estratificador de risco. Pacientes diabéticos com ao menos um desses fatores são classificados como de alto risco cardiovascular, devendo atingir LDL-c < 70 mg/dL, preferencialmente com redução superior a 50% do valor basal. Para alcançar esse objetivo, a conduta compatível é iniciar estatina de alta intensidade. Dessa forma, embora o gabarito oficial tenha indicado a alternativa B e o recurso não tenha sido acatado, há fundamento técnico consistente para discordar da banca: a alternativa A é a que melhor corresponde à diretriz brasileira aplicável ao caso. Esse raciocínio permanece coerente com recomendações internacionais atuais, que orientam estatina de alta intensidade para adultos de 40 a 75 anos com diabetes e fatores adicionais de risco cardiovascular.

Alternativa A: CORRETA. A paciente tem LDL-c calculado de 174 mg/dL, diabetes mellitus e hipertensão arterial em tratamento. Segundo a diretriz brasileira específica para prevenção cardiovascular no diabetes, a hipertensão é fator de estratificação de risco independentemente de estar controlada, colocando a paciente na categoria de alto risco cardiovascular. Nessa categoria, recomenda-se reduzir o LDL-c em mais de 50% e atingir valor < 70 mg/dL, objetivo compatível com estatinas de alta intensidade, como atorvastatina 40 a 80 mg/dia ou rosuvastatina 20 a 40 mg/dia. Portanto, esta é a alternativa tecnicamente mais adequada, apesar de não corresponder ao gabarito oficial divulgado.

Alternativa B: INCORRETA. Esta foi a alternativa considerada correta pela banca, porém há discordância fundamentada. Estatina de intensidade moderada com meta de LDL-c < 100 mg/dL seria conduta compatível com paciente diabético de risco baixo ou intermediário, sem fator estratificador adicional relevante. Entretanto, a paciente apresenta hipertensão arterial tratada, fator explicitamente reconhecido pela diretriz brasileira como capaz de classificá-la em alto risco. Além disso, com LDL-c basal de 174 mg/dL, alcançar apenas valor inferior a 100 mg/dL ainda deixaria a paciente acima da meta indicada para seu perfil de risco. É possível que a banca tenha aplicado de forma simplificada a recomendação geral de estatina moderada em diabéticos na faixa etária de 40 a 75 anos sem doença aterosclerótica manifesta, mas essa interpretação desconsidera o fator adicional de risco presente no enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. A proposta é excessiva para o caso apresentado. A meta de LDL-c < 50 mg/dL e a associação imediata de estatina de alta intensidade com ezetimiba são reservadas, na diretriz brasileira citada, aos pacientes com muito alto risco cardiovascular, particularmente aqueles com doença aterosclerótica clínica estabelecida, como infarto prévio, acidente vascular cerebral aterotrombótico, revascularização ou doença arterial periférica. A paciente é assintomática e não possui doença aterosclerótica documentada. Assim, embora necessite de tratamento intensivo com estatina, não há justificativa no enunciado para classificá-la como de muito alto risco ou iniciar diretamente terapia combinada.

Alternativa D: INCORRETA. O alvo terapêutico prioritário nesta paciente é a redução do LDL-colesterol, e não a elevação farmacológica do HDL-c. Embora ela apresente HDL-c baixo, intervenções medicamentosas direcionadas apenas a elevar esse marcador não demonstraram benefício consistente na redução de eventos cardiovasculares. Além disso, os triglicerídeos estão normais, em 125 mg/dL. A associação de fenofibrato à estatina poderia ser cogitada em situações muito específicas, como hipertrigliceridemia relevante associada a HDL-c bastante reduzido, o que não ocorre neste caso. Portanto, a combinação proposta amplia riscos e custos sem indicação objetiva.

Alternativa E: INCORRETA. O possível aumento discreto da glicemia associado ao uso de estatinas não justifica postergar esse tratamento em pacientes diabéticos com risco cardiovascular elevado. Nesta paciente, o benefício da redução do LDL-c e da prevenção de eventos cardiovasculares supera amplamente esse risco metabólico potencial. Além disso, ômega-3 não substitui estatina no tratamento de LDL-c elevado e não é a estratégia indicada para alcançar redução de LDL-c de 174 mg/dL para a meta adequada ao seu risco.

Resposta: Alternativa A — discordância com o gabarito oficial B. Embora a banca não tenha acatado o recurso, a paciente apresenta diabetes mellitus associado à hipertensão arterial tratada, condição que a diretriz brasileira específica classifica como alto risco cardiovascular, com indicação de estatina de alta intensidade e meta de LDL-c < 70 mg/dL.