Dica do autor: O quadro descrito — mulher de meia‑idade com fadiga crônica, prurido intenso, icterícia colestática, elevação marcada de fosfatase alcalina e GGT, e sinais como xantelasma e hepatoesplenomegalia — tem tudo a ver com uma colestase intra‑hepática crônica, classicamente vista na colangite biliar primária (PBC). Na PBC há uma resposta imune dirigida aos pequenos ductos biliares intra‑hepáticos que leva a uma colecistite ductular destrutiva, infiltrado linfocitário portal (por vezes com granulomas) e progressiva perda dos ductos biliares (ductopenia). Com a perda dos ductos, instala‑se uma reação de remodelamento/colestase que se manifesta histologicamente por proliferação ductular/canalicular e acúmulo de bile nos hepatócitos e canalículos. Em resumo: lesão inflamatória crônica dos ductos biliares → destruição e redução do número de ductos intra‑hepáticos → reação proliferativa dos canalículos/ductules e colestase. Clinicamente isso explica prurido, xantelasma e predomínio de alteração colestática nos exames.

Alternativa A: INCORRETA. Infiltração gordurosa de hepatócitos, especialmente perivenular, é típica de esteatose hepática (metabólica ou alcoólica) e não explica o padrão colestático com elevação acentuada de FA/GGT, prurido e xantelasma. Além disso, a esteatose costuma cursar com aumento das aminotransferases ou quadro metabólico compatível, não com a clássica ductopenia da PBC.

Alternativa B: CORRETA. ‘‘Proliferação de canalículos biliares e diminuição do número de ductos biliares’’ descreve exatamente a alteração morfológica esperada na colestase crônica por doença das vias biliares intra‑hepáticas, como na colangite biliar primária. A destruição imunomediada dos pequenos ductos causa perda de ductos (ductopenia) e leva a uma reação ductular/canalicular e acúmulo de bile — é o pulo do gato para reconhecer patologias colestáticas crônicas no exame histopatológico.

Alternativa C: INCORRETA. ‘‘Piecemeal’’ necrose (necrose em morsa/necrose de interface) e necrose periportal são características típicas de hepatite autoimune ou de lesões hepatocelulares com agressão intensa ao parênquima, com padrão hepatocelular de lesão (enzimas transaminases marcadamente elevadas). Não bate com o perfil colestático e com os achados clínicos apresentados.

Alternativa D: INCORRETA. Necrose e fibrose intralobular (centrilobular) costumam refletir lesões isquêmicas, tóxicas ou virais e não são específicas de doenças das vias biliares intra‑hepáticas. Além disso, não explicam o conjunto clínico‑laboratorial colestático proeminente deste caso.

Resposta: Alternativa B